摘要：目的 臨床研究胃癌切除術(shù)后并發(fā)殘胃功能性排空障礙的發(fā)生原因、發(fā)病機(jī)制及診斷與治療。方法 對2006年1月～2012年12月共施行胃癌手術(shù)518例進(jìn)行回顧性分析研究。結(jié)果 本組并發(fā)殘胃排空障礙30例，發(fā)生率5.8%，均發(fā)生于術(shù)后5～12d。全部病例均行根治術(shù)，其中B-Ⅰ式6例（6/302占1.99%）、B-Ⅱ式24例（占24/216占11.11%）。B-Ⅱ式明顯高于B-Ⅰ式。經(jīng)保守中西醫(yī)結(jié)合治療后第4～21d均治愈。結(jié)論 胃術(shù)后殘胃功能性排空障礙是多因素的，殘胃和輸出袢空腸正常的運(yùn)動(dòng)功能破壞是發(fā)生功能性排空障礙的主要原因，消化道造影、胃鏡檢查對于排除機(jī)械梗阻和確診有決定性意義，一般采取非手術(shù)治療均可治愈。手術(shù)治療無助患者恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：胃癌根治術(shù)后；胃腸減壓；功能性胃排空障礙

功能性胃排空障礙是胃癌根治術(shù)、胰、十二指腸切除術(shù)等斷層術(shù)、腹部手術(shù)后的常見并發(fā)癥，是以胃排空障礙為主要征象的胃動(dòng)力紊亂綜合征[1]。均指不伴吻合口或輸出端空腸袢等機(jī)械性梗阻因素的殘胃無力、排空障礙[2]。本組資料以莊河市中心醫(yī)院及本院2006年1月～2012年12月收治胃癌根治術(shù)后發(fā)生殘胃功能性排空障礙30例為對象。現(xiàn)分析報(bào)道臨床治療體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共518例其發(fā)生功能性排空障礙30例，發(fā)生率5.8%。年齡33～81歲，平均年齡57.56歲。其中男18例，女12例。原發(fā)疾病為胃竇癌，20例，胃潰瘍惡變6例，賁門癌4例。畢Ⅰ式吻合6例，畢Ⅱ式吻合24例。本組病例發(fā)生于術(shù)后5～12d。

1.2臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)在手術(shù)后停胃腸減壓后，患者進(jìn)流食或由流食改為半流食后出現(xiàn)上腹飽脹不適、噯氣、惡心、嘔吐及頑固性呃逆等，但疼痛不明顯，進(jìn)食后吐出大量胃內(nèi)容物，可含有或少含有膽汁。其中4例出現(xiàn)頑固性呃逆，嘔吐物均為酸性胃殘留液體，嘔吐后癥狀緩解，次日癥狀反復(fù)。胃腸減壓抽出大量液體，800～2500ml/d。查體：上腹部飽滿，輕壓痛，可聞及振水音，腸鳴音減弱，均行消化道造影檢查，排除機(jī)械性梗阻，見胃蠕動(dòng)極弱或逆蠕動(dòng)，造影劑不能通過吻合口或有線樣通過，8例經(jīng)胃鏡檢查示吻合口通暢。

1.3治療 本組病例術(shù)后行胃鏡檢查8例，均提示吻合口通暢，無瘺形成。11例造影發(fā)現(xiàn)胃蠕動(dòng)不良或不蠕動(dòng)，造影劑很少通過吻合口，顯示胃排空明顯減緩。所有病例均采用保守治療，胃腸減壓，溫鹽水定時(shí)洗胃。糾正水、電解質(zhì)紊亂，糾正貧血及低蛋白，根據(jù)病情酌情使用胃腸道動(dòng)力促進(jìn)劑如胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙比利或配合中藥、針灸、理療等保守治療[3]。營養(yǎng)支持按104.6～125.6kJ/（kg·d）補(bǔ)給，采用腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)進(jìn)行[4]。

2 結(jié)果

30例病例均行保守治療痊愈，胃腸減壓胃液引流量逐漸減少，減壓管平均留置時(shí)間9.5d，胃動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間在1w內(nèi)有10例，2w內(nèi)有16例，3w內(nèi)有4例。所有病例在3w內(nèi)均治愈出院。

3 討論

3.1發(fā)病原因和機(jī)制 目前功能性胃排空障礙的發(fā)病原因與機(jī)制尚未完全明確，因診斷標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)式的不同，發(fā)病率會(huì)有較大差別。正常情況下，胃的運(yùn)動(dòng)是受神經(jīng)體液兩種因素支配。對這兩種因素的任何干擾都可能影響胃的運(yùn)動(dòng)。大量報(bào)道認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)：①術(shù)前已經(jīng)存在胃流出道梗阻，胃潴留已經(jīng)對胃動(dòng)力產(chǎn)生不利影響，術(shù)后發(fā)生胃功能性排空障礙機(jī)會(huì)就更大[5]；②手術(shù)應(yīng)激影響了胃的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)，尤其是胃腸道激素產(chǎn)生和調(diào)節(jié)異常，術(shù)后胃腸肽類激素如胃泌素、胃動(dòng)素分泌水平降低，殘胃功能受到抑制，抑制性胃腸類激素如膽囊收縮素、胰泌素等具有抑制殘胃排空的作用；③手術(shù)創(chuàng)傷程度越重，對殘胃功能恢復(fù)影響越大，本組病例也觀察到畢Ⅱ式胃腸吻合較畢Ⅰ式更易發(fā)生殘胃排空障礙，可能由于畢Ⅱ式更容易改變胃腸道的生理環(huán)境和胃腸激素異常產(chǎn)生；④術(shù)后抗生素、抑酸等藥物的應(yīng)用及胃腸減壓等破壞了胃腸道的屏障功能，引起其功能紊亂；⑤存在影響胃動(dòng)力基礎(chǔ)性疾病如糖尿病、低蛋白血癥及貧血等。但并不是所有同類手術(shù)后均出現(xiàn)功能性排空障礙，說明本病的出現(xiàn)并不是單一因素所致，而是多個(gè)因素作用的結(jié)果[6]。

3.2診斷及鑒別診斷 根據(jù)癥狀、體征及相應(yīng)的輔助檢查，本病的診斷并不難，必須首先機(jī)械性梗阻因素，如排除吻合口狹窄或輸出袢梗阻等。以下幾點(diǎn)有助于鑒別：①查體可見患者上腹部飽滿，可見胃型，局部輕壓痛，無腸鳴音亢進(jìn)或氣過水聲，而機(jī)械性腸梗阻患者常有陣發(fā)性腹痛，上腹部明顯壓痛，伴有氣過水聲等腸梗阻表現(xiàn)；②胃腸道碘劑造影可見殘胃高度擴(kuò)張，蠕動(dòng)減弱或消失，造影劑可長時(shí)間潴留在殘胃，造影劑呈線狀或漏斗狀極少通過吻合口。不完全性機(jī)械性梗阻和功能性排空障礙僅通過造影劑檢查有時(shí)難以鑒別；③胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)殘胃內(nèi)大量胃液潴留，胃黏膜及吻合口水腫，殘胃無蠕動(dòng)和收縮波。如果胃鏡能順利通過吻合口，說明輸出袢無梗阻，可排除機(jī)械性梗阻。所以胃鏡是確診該并發(fā)癥的首選檢查方法。

3.3功能性胃排空障礙的治療 由于本并發(fā)癥是一種功能性疾病，而非器質(zhì)性病變，其功能的恢復(fù)需要一定時(shí)間，治療也不會(huì)立竿見影，所以一旦確診就要有足夠耐心[7]。治療上采用非手術(shù)綜合治療，促進(jìn)功能恢復(fù)，只有在非手術(shù)治療無效，在診斷上又不能完全排除機(jī)械性梗阻因素時(shí)，才考慮再手術(shù)探查。否則盲目的再次手術(shù)只會(huì)加重病情，延長恢復(fù)時(shí)間，增加患者的痛苦。在治療過程中應(yīng)做到\"空、足、平衡\"的原則，即殘胃的徹底減壓排空，足夠的營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡[6]。

3.3.1一般治療 ①注重心理治療，平穩(wěn)其情緒，增強(qiáng)其信心；②禁食水、胃腸減壓、補(bǔ)液等對癥支持治療，以維持水、電解質(zhì)平衡及機(jī)體代謝的需要；③營養(yǎng)支持治療。恰當(dāng)?shù)哪c內(nèi)外營養(yǎng)支持可改善術(shù)后的高代謝狀態(tài)，增加機(jī)體的免疫功能，維護(hù)腸道的屏障功能，能有效的促進(jìn)胃腸道的功能恢復(fù)，且操作簡單，并發(fā)癥少。

3.3.2藥物治療 胃腸動(dòng)力藥物可有助于殘胃功能的恢復(fù)，常有良好的輔助治療作用。下列藥物具有良好的療效：①胃復(fù)安系多巴胺受體拮抗劑，可促進(jìn)胃的排空，增加食管下段括約肌的張力，防止胃內(nèi)容物返流。20～40mg/d靜脈滴注；②嗎丁啉為選擇性周圍多巴胺-2受體拮抗劑，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，30～60mg/d；③西沙比利可激活5-羥色胺第4受體，作用于胃腸道壁內(nèi)神經(jīng)末捎，發(fā)揮膽堿能作用。加快胃排空和腸道蠕動(dòng)，該藥為全消化道促進(jìn)劑；④新斯的明為擬副交感神經(jīng)藥物，有明顯的促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)收縮；⑤紅霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，可直接與胃動(dòng)素受體結(jié)合，對胃有顯著的促動(dòng)力作用，加速胃的排空[8]。上述胃腸動(dòng)力藥物可根據(jù)病情輕重酌情單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用；⑥中醫(yī)治療：通過針刺足三里等穴位（或合并應(yīng)用皮膚電刺激）、復(fù)方大承氣湯保留灌腸等可促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)。

3.4功能性胃排空障礙的預(yù)防 本并發(fā)癥病因復(fù)雜，發(fā)病往往由多因素引起，治療即發(fā)生。所以預(yù)防其發(fā)生就顯得尤為重要，我們體會(huì)對于功能性胃排空障礙的預(yù)防主要做到以下幾點(diǎn)：①術(shù)前要充分溝通，緩解或解除患者對疾病本身以及對手術(shù)的恐懼和緊張等負(fù)面情緒。增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病和手術(shù)的信心；②手術(shù)中操作輕柔、準(zhǔn)確，不拖泥帶水，盡可能減少胃壁及胃支配神經(jīng)等保留組織的損傷；③術(shù)后要鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝術(shù)后疼痛的信心，要注意控制進(jìn)食時(shí)間，應(yīng)循序漸進(jìn)，由少到多、由稀到稠，由清淡、易消化飲食開始加強(qiáng)營養(yǎng)支持，及時(shí)糾正低蛋白血癥維持水電解質(zhì)平衡。

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編輯/哈濤