摘要：觀察切開復位T型鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折的治療效果。根據(jù)不同類型骨折采用不同入路，行橈骨遠端骨折切開復位T型鋼板內(nèi)固定治療27例，隨訪23例療效為優(yōu)18例，良4例，可1例，優(yōu)良率為96%。切開復位T型鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折，方法簡單、安全、有效，合并癥少，術后可獲得關節(jié)面解剖復位，而且固定堅固，達到早期關節(jié)功能鍛煉的目的，腕關節(jié)功能恢復滿意，并防止愈合過程中復位的丟失。

關鍵詞：橈骨遠端；骨折；切開復位；鋼板；內(nèi)固定

橈骨遠端骨折是上肢最常見的骨折，約占全身骨折的10%～15%，此骨折在任何年齡均可見到，老年人由于存在骨質(zhì)疏松，發(fā)生率高于青年或中年人。常見于行走時或從自行車、摩托車等上跌倒手撐地，下雨或下雪致路滑也成為發(fā)生橈骨遠端骨折的原因之一。橈骨遠端骨折是一類損傷形式多樣，遠期療效并不確切的復雜骨折。骨折的復雜性和功能恢復不滿意主要決定于橈骨遠端關節(jié)面獨特的解剖學結(jié)構、功能學要求，以及骨折與鄰近諸關節(jié)韌帶損傷的相關性。針對未涉及到關節(jié)面的橈骨遠端骨折，可用手法復位以達到治療的目的，但是，如果骨折線牽及關節(jié)面，手法治療通常不能達到解剖復位，導致患者后期的功能恢復較差，降低生活質(zhì)量。據(jù)研究顯示，橈骨遠端關節(jié)面有2mm的間隙，或關節(jié)面塌陷大于2mm時，易對腕關節(jié)的功能造成一定的影響，同時可引發(fā)骨關節(jié)炎。因此，對于橈骨遠端涉及關節(jié)面的粉碎性骨折，一般采用切開復位，鋼板內(nèi)固定。對我院2005年2月～2011年5月采用鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端粉碎性骨折報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組23例，男9例，女14例。年齡25～70歲，平均48歲。左側(cè)10例，右側(cè)13例。其中，交通事故傷13例，墜落傷8例，摔跌傷2例。合并正中神經(jīng)損傷3例，合并尺骨莖突骨折4例，下尺橈關節(jié)脫位或半脫位6例。以上病例按AO/ASIF系統(tǒng)分類，均屬C型骨折：C1型7例，C2型10例，C3型6例。開放性骨折5例，閉合性骨折18例。所有閉合性骨折患者在手術前行手法治療，均不滿意。

1.2方法 手術采用臂叢麻醉，常規(guī)驅(qū)血，于上臂近端上氣囊止血帶，取橈骨遠端掌側(cè)或背側(cè)縱行皮膚切口，本人一般使用橈掌側(cè)切口，自橈骨干至遠側(cè)腕橫紋，長約4～6cm，潛行切開腕橫韌帶注意保護正中神經(jīng)，肌肉豐富的患者在手術時要特別注意，尤其是牽拉可以造成正中神經(jīng)的損傷。于橈側(cè)腕屈肌腱旁進入，盡量靠近橈側(cè)離斷旋前方肌止點，使橈骨遠端掌側(cè)面暴露，直視下，對橈骨遠端以及關節(jié)面復位，針對老年骨折患者，因其骨質(zhì)疏松，復位時手法需輕柔，盡量避免加重關節(jié)面骨折。關節(jié)面處需注意應恢復正常解剖結(jié)構以及關節(jié)面的平整，用2mm克氏針維持固定，確認骨折復位滿意后，選取合適的T形掌側(cè)支撐鋼板固定。其中患者有骨質(zhì)缺損較多者，可在術中取自體髂骨或人工骨植骨進行治療。固定后沖洗放置引流。術后應用甘露醇125ml，靜脈注射，抗生素藥物預防傷口感染以及早期功能鍛煉，術后常規(guī)用石膏托固定患肢4w，老年、粉碎型骨折的患者要注意石膏固定的時間要延長2w。術后處理：術后第2d即可開始掌指關節(jié)及腕關節(jié)的功能訓練，前期可被動活動，而后逐漸過渡到主動活動。為促進患者康復，需向其說明鍛煉的重要性，從而提高患者的積極性，對于依從性較差的患者要加強相關教育，并建議患者在鍛煉時以有輕微疼痛為原則，3月內(nèi)患肢不持重，但允許做日?；顒印?/p>

2結(jié)果

所有23例患者術后均行X線復查.隨訪3～15個月.平均9個月。所有患者骨折愈合良好。未出現(xiàn)正中神經(jīng)、橈動脈、伸屈肌腱的磨損與斷裂。按張殿英腕關節(jié)綜合功能評定法，優(yōu)18例，良4例，可1例，優(yōu)良率達96%。

3 討論

3.1 橈骨遠端的解剖結(jié)構較為獨特，其關節(jié)面掌傾角為10°～15°，尺偏角為20°～25°，橈骨莖突長于尺骨莖突約1～1.5cm。正是由于這些獨特的結(jié)構，使得腕關節(jié)較為靈活，所以，為了不影響其正常功能，在復位時需盡量恢復。然而，在前臂肌肉的擠壓下，橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折具有軸向縮短的趨勢，若采用夾板外固定或石膏固定治療極易導致其再度移位，該方法和裝置無法提供持續(xù)的對抗肌肉的力量是導致這一情況發(fā)生的主要原因之一。針對嚴重的粉碎性不穩(wěn)定性骨折，復位治療后，由于骺端不能供給一定強度的支撐，若僅用夾板或石膏固定，則容易出現(xiàn)橈骨短縮、尺偏角、橈骨掌傾角、關節(jié)面高度的丟失，影響腕關節(jié)功能和療效。在我院對于橈骨遠端骨折閉合復位，夾板或石膏外固定是常用的非手術治療的方法，但我們逐漸發(fā)現(xiàn)對嚴重的橈骨遠端涉及關節(jié)面的粉碎骨折并不適合，大多數(shù)患者出現(xiàn)傷腕畸形、酸痛、活動受限等后遺癥。因此，傳統(tǒng)的閉合復位治療已不能滿足患者的要求。為使創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率降低，最大限度恢復腕關節(jié)功能，近年來臨床上對復雜的橈骨遠端骨折趨向于手術治療，我院采用的手術治療方法為橈側(cè)或背側(cè)切開復位T型鋼板內(nèi)固定，在術中直視下進行腕關節(jié)面的復位，對嚴重的粉碎壓縮骨折和骨質(zhì)疏松骨折可以在骨缺損處直接植骨，維持橈骨遠端的長度和骨折斷端的穩(wěn)定，早期進行功能鍛煉。

3.2 手術治療的體會 腕關節(jié)活動精細，功能要求高，橈骨遠端結(jié)構特殊，其骨折必須達到理想的復位標準：關節(jié)面不平整<2 mm，橈骨短縮 <5 mm，殘余背傾<10°。復位不成功宜行切開復位鋼板內(nèi)固定。①對年輕的橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折患者，尤其是骨折波及關節(jié)面者，因患者活動量較大，對其功能的恢復要求高，單純的整復治療，石膏或夾板外固定難以達到患者要求。因此，我們主張采用手術治療。②對于閉合復位治療失敗者，或復查時發(fā)現(xiàn)再次移位者，反復整復治療會加大對組織的損害，對此應采取手術方法治療。傷后2w，骨痂還未形成，手術復位比較容易，所以此時為手術治療最佳時機。③手術操作簡單、安全、固定牢固、不同類型骨折采取不同手術入路。④切開有利于不穩(wěn)定骨折復位和固定，尤其有利于對累及關節(jié)面骨折的解剖復位。降低了患者骨折畸形愈合創(chuàng)傷性關節(jié)炎及腕關節(jié)活動障礙的發(fā)生。⑤骨折斷端不做廣泛剝離，血運破壞少，有利于骨折愈合。⑥對于一些關節(jié)面不平整，復位后骨組織缺損較多的患者植骨是必要的，植骨即有利于關節(jié)面恢復平整又有利于骨折早日愈合，我們一般取自體髂骨或人工骨植骨。⑦術后外固定時間不宜太長，功能鍛煉要恰當，固定時間以骨折及植骨情況而定，粉碎性骨折及植骨者外固定6w，其余類型的外固定為4w，拆除外固定后，需及時適當?shù)剡M行主動和被動的功能訓煉。因此，患者術后功能恢復快，縮短了住院時間。

總之，針對橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折，特別是涉及到關節(jié)面的骨折，T型鋼板內(nèi)固定是較好的治療手段之一，此方法既能使關節(jié)面復位，又有效的固定作用，且對傷口周圍組織的血液循環(huán)影響較小，有助于骨折更好、更快地愈合。

參考文獻：

[1]張殿英，姜保國，傅中國，等.斜T形鎖定加壓接骨板治療橈骨遠端骨折的臨床研究[J].中華手外科雜志，2004，20：24-26.

[2]王劍龍，周江南.橈骨遠端骨折的治療進展[J].骨與關節(jié)損傷雜志，2003，18（11）：789.

[3]陳永華.應用T型鋼板內(nèi)固定治療Barton骨折[J].骨與關節(jié)損傷雜志，2003，18（5）：353

[4]林志雄，盧偉杰，余楠生，等.Colles骨折與腕關節(jié)不穩(wěn)定[J].中華手外科雜志，2001，17：12-14.

[5]王亦驄.創(chuàng)傷早期處理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996，213.

編輯/王海靜