摘要：目的 對護(hù)理病案常見缺陷進(jìn)行系統(tǒng)分析，并就護(hù)士職業(yè)狀態(tài)對病案質(zhì)量的影響進(jìn)行探討，以便提出改進(jìn)對策。方法 隨機(jī)抽取近期歸檔出院病歷1280份進(jìn)行終末期質(zhì)檢，對照標(biāo)準(zhǔn)，找出主要缺陷，進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果 護(hù)理病案書寫質(zhì)量存在較多問題，特別以缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等為最常見，占所有缺陷的45.4%。結(jié)論 護(hù)理病案缺陷成因與多種因素有關(guān)，在提升管理內(nèi)涵，加強(qiáng)質(zhì)控的同時，必須加強(qiáng)護(hù)理人員的職業(yè)素質(zhì)教育，關(guān)注護(hù)士身心健康，克服職業(yè)倦怠，以提高護(hù)理病案質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：護(hù)理病案；缺陷；職業(yè)狀態(tài)；對策

護(hù)理病案是患者醫(yī)療文件記錄中的一個重要組成部分，它真實(shí)全面地記載著患者在治療過程中的病情發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的全過程，是護(hù)士開展護(hù)理活動的真實(shí)反映，在醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等方面具有重要作用[1]，同時病歷還具有重要的法律效應(yīng)，對保證醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛具有重要意義。病歷護(hù)理病案書寫質(zhì)量的優(yōu)劣，不僅體現(xiàn)了護(hù)士的專業(yè)能力，也體現(xiàn)了醫(yī)院的基礎(chǔ)管理水平[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組資料來源于我院病案室2013年6月～12月歸檔護(hù)理病案，涉及9個科室1280份。病歷內(nèi)容包括：體溫單、入院評估單、護(hù)理記錄單、病危記錄單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法 依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》和《護(hù)理病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行逐份質(zhì)量評定，對病案書寫中存在的缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類，對缺陷成因進(jìn)行歸納與總結(jié)。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件錄入計(jì)算，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1本組納入調(diào)查病案1280份，存在缺陷或不規(guī)范病案共249份，缺陷率為19.45%，其中： 護(hù)理記錄單127份、入院評估單52份、體溫單49份、醫(yī)囑單21份，具體存在缺陷共691處，其中缺項(xiàng)、漏項(xiàng)為322處，占所有缺陷的46.60%（見表1）。

2.2從具體責(zé)任人一般資料分布來看，低年資、低職稱護(hù)士存在護(hù)理記錄缺陷較多，而與護(hù)士所在科室、學(xué)歷等無相關(guān)性。

3 討論

3.1護(hù)理病案缺陷成因剖析 從本組調(diào)查結(jié)果可以看出，病案質(zhì)量與護(hù)理人員隊(duì)伍職業(yè)狀態(tài)有著密切關(guān)系，是我院護(hù)士整體職業(yè)素質(zhì)的客觀反映，具體體現(xiàn)在：①部分護(hù)士，特別是一些低年資護(hù)士專業(yè)能力不夠扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，理論素養(yǎng)不夠，對護(hù)理病歷的書寫形式與內(nèi)容概念不清，加之法律意識淡薄，對護(hù)理記錄作為法律的依據(jù)認(rèn)識不足，自我要求放松，導(dǎo)致護(hù)理記錄缺乏嚴(yán)謹(jǐn)、客觀及完整性。②由于護(hù)理工作的特殊性，護(hù)士的工作量大而且繁雜瑣碎，護(hù)理工作任務(wù)重、時間緊[3]，在這樣一個節(jié)奏緊張、強(qiáng)度較高的工作環(huán)境中，極易導(dǎo)致身心疲憊而產(chǎn)生職業(yè)倦怠，護(hù)理人員忙于應(yīng)付各種基礎(chǔ)護(hù)理各工作，造成實(shí)際工作中重操作、輕書寫的現(xiàn)象普遍存在[4]，對護(hù)理病歷質(zhì)量重視不夠。③科室環(huán)節(jié)質(zhì)控力度不夠，沒有分層負(fù)責(zé)與層層把關(guān)，比如：科室內(nèi)護(hù)理質(zhì)控人員環(huán)節(jié)質(zhì)控缺位，對病歷的動態(tài)監(jiān)控不夠，出現(xiàn)問題不能及時向責(zé)任人及護(hù)士長反饋，部分護(hù)士長對全科護(hù)理人員的護(hù)理病歷質(zhì)量重視不夠，缺乏相應(yīng)監(jiān)督檢查，造成大量護(hù)理病歷沒有按照規(guī)定審核就提交到病案室。

3.2提高護(hù)理病案質(zhì)量的對策 為提高護(hù)理病案質(zhì)量，必須多方面多層次并舉，首先：①要提高護(hù)士職業(yè)投入狀態(tài)，提升職業(yè)認(rèn)同感，從源頭上提高病案書寫質(zhì)量；應(yīng)系統(tǒng)的組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)護(hù)理倫理學(xué)和相關(guān)人文科學(xué)的有關(guān)知識[1]，激發(fā)她們做好本職工作的積極性、主動性，增強(qiáng)職業(yè)成就感，尤其是對低年資、低職稱護(hù)士加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，保證低資歷的護(hù)士有上級老師指導(dǎo)，提高法律意識，要讓她們深刻認(rèn)識護(hù)理記錄上的任何文字記錄都是重要的法律依據(jù)，從而自覺執(zhí)行護(hù)理病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，自覺維護(hù)病案的原始性、真實(shí)性和完整性，從根本上糾正重操作、輕書寫的錯誤觀念。②為了提高護(hù)士職業(yè)投入，管理者要高度重視基層護(hù)理人員身心健康問題，要客觀解決基層護(hù)士工作壓力較大的現(xiàn)實(shí)存在，盡量營造輕松和諧的工作環(huán)境，應(yīng)通過合理地配置科室人員、做好彈性排班，以緩解護(hù)士身心超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的狀態(tài)；其次要探討如何提高護(hù)士自身心理素質(zhì)和抗應(yīng)激能力，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和人文關(guān)懷，幫助她們正確理解和處理工作中所遇到的問題，使她們更加專注于工作，從工作中獲得自信和快樂，從而提高工作效率。③院級建立和完善病歷考核評價(jià)體系，執(zhí)行院內(nèi)終末病歷考核，對存在的缺陷按醫(yī)院相關(guān)病歷管理文件處罰[5]，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理部-病案質(zhì)控員-病區(qū)護(hù)士長3級質(zhì)控機(jī)制，把獎懲落實(shí)到科室和具體責(zé)任人。抓好病案形成過程的質(zhì)量控制，科室做好環(huán)節(jié)質(zhì)控，主班護(hù)士負(fù)責(zé)把好出院患者病歷質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給責(zé)任者予以修正，合格后簽名；護(hù)士長定期抽查在架病歷，對危重、疑難患者記錄應(yīng)做到隨時察看，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并記錄在檔，力爭做到不合格病歷不出科。

綜上所述，護(hù)理病案質(zhì)量是醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的一部分，醫(yī)院管理者必須與時俱進(jìn)，在實(shí)踐中不斷探索，制定更加科學(xué)、量化的管理路徑，使病案管理真正達(dá)到規(guī)范化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化。

參考文獻(xiàn)：

[1]盧燕姿，陳蓓，陳奮瓊，等.護(hù)理病案質(zhì)量與護(hù)士工作投入狀態(tài)關(guān)系的分析[J].中國病案，2013，14（4）：11-12.

[2]邵艷娥，郭紅梅，趙玉虹.加強(qiáng)病案管理以推動DRGS系統(tǒng)的發(fā)展[J].中國病案，2011， 12（5）：18.

[3]黃蘋，王逸芳，盧燕姿.護(hù)士工作投入現(xiàn)狀的調(diào)查分析[J].當(dāng)代護(hù)士，2012，9：91-93.

[4]沙建梅，鄧筱娟.護(hù)理記錄缺陷表現(xiàn)與干預(yù)措施[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志（護(hù)理版），2007，3（1）：120-121.

[5]徐太勇.病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷主要表現(xiàn)與控制[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2005，3：22-24.

編輯/王敏