摘要：中風(fēng)病是內(nèi)風(fēng)證中最常見的一種病證，是由于正氣虧虛，飲食、情志、勞倦內(nèi)傷等引起氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外為基本病機(jī)，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或不語、偏身麻木為主要病證。臨床研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病機(jī)理大多與瘀血有關(guān)，采用活血化瘀熄風(fēng)的方藥治療取得了較好的療效，證明活血熄風(fēng)法是治療中風(fēng)病無論新發(fā)還是后遺癥的有效法則。

關(guān)鍵詞：內(nèi)風(fēng)病證；活血熄風(fēng)法

2013年我很幸運(yùn)地成為山東省五級(jí)中醫(yī)藥師承教育項(xiàng)目的學(xué)員，跟隨劉昭純老師學(xué)習(xí)，使自己的中醫(yī)素養(yǎng)及業(yè)務(wù)水平得到進(jìn)一步的提高。不知不覺從事中醫(yī)臨床工作已經(jīng)20年了，隨著時(shí)間的流逝，隨著在日常工作中遇到各種各樣的問題，我越來越認(rèn)識(shí)到中醫(yī)學(xué)有著自己的規(guī)律和特點(diǎn)，有著非常強(qiáng)的實(shí)踐性，在浩瀚的中醫(yī)學(xué)術(shù)殿堂里自己只是一個(gè)初入門的探寶者。隨著師承工作的展開，再一次靜下心來重讀經(jīng)典，珍惜每個(gè)機(jī)會(huì)跟隨老師踏踏實(shí)實(shí)做臨床，每一個(gè)病例分析、每一種辨證思維，都能夠以師徒傳授方式面對(duì)面直接得到老師的言傳身教，學(xué)習(xí)到老師的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和理論精華，通過一年的學(xué)習(xí)，感覺受益良多。特別是關(guān)于劉老師所創(chuàng)立瘀血生風(fēng)理論的臨床應(yīng)用，感受頗深，現(xiàn)將個(gè)人的一些體會(huì)做一下總結(jié)。

1引言

劉昭純老師是山東中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，多年來致力于\"內(nèi)風(fēng)\"證發(fā)病機(jī)制的研究，\"內(nèi)風(fēng)\"，又稱\"風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)\"，是中醫(yī)學(xué)特有的概念，臨床上凡出現(xiàn)動(dòng)搖、眩暈、震顫、抽搐等癥狀者，即可概括為\"風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)\"。可見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腦血管意外、腦動(dòng)脈硬化癥、高血壓病、脊髓小腦變性癥、小腦萎縮、癲癇病、震顫麻痹綜合征、腦外傷后遺癥等多種疾病的過程中[1]。根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)、病因病機(jī)學(xué)等中醫(yī)理論方面的專著， 對(duì)\"風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)\"的成因大多概括為\"肝陽化風(fēng)\"、\"熱極生風(fēng)\"、\"陰虛生風(fēng)\"、\"血虛生風(fēng)\"等。劉老師通過多年的中醫(yī)臨床發(fā)現(xiàn)，很多內(nèi)風(fēng)病證均同時(shí)出現(xiàn)瘀血證的癥狀特點(diǎn)，在治療上亦常常使用活血化瘀藥物，且每每取得較好的療效。再查閱近年來的臨床文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)目前臨床在治療各種內(nèi)風(fēng)病證時(shí)亦常用活血化瘀法，且有很多治療效果滿意的臨床報(bào)道。大量的臨床實(shí)踐表明，內(nèi)風(fēng)證常兼有瘀血癥狀，活血化瘀法可以治療內(nèi)風(fēng)。因而在此基礎(chǔ)上，以傳統(tǒng)中醫(yī)文獻(xiàn)理論、現(xiàn)代臨床報(bào)道、熄風(fēng)藥物的作用機(jī)理研究以及現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究成果等為依據(jù)，老師提出了\"瘀血生風(fēng)\"假說[1]。在完善中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)理論體系同時(shí)為臨床用活血化瘀法治療內(nèi)風(fēng)病癥提供理論基礎(chǔ)。

1年來的臨床工作中接診了很多中風(fēng)病患者，在老師的指導(dǎo)下，臨證時(shí)詳細(xì)分析每位患者的癥狀表現(xiàn)，四診合參，可以看到無論是缺血性中風(fēng)，還是出血性中風(fēng)，無論是中臟腑，還是中經(jīng)絡(luò)，進(jìn)入恢復(fù)期后，其病機(jī)大多表現(xiàn)為瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)，筋脈失潤，髓海失養(yǎng)。臨證時(shí)重點(diǎn)在于抓住主要病機(jī)的同時(shí)，還要看到患者往往兼有其他病機(jī)共存，這就是臨證的復(fù)雜性，我們還需要辨明相兼病機(jī)，治療時(shí)在應(yīng)用活血熄風(fēng)法作為總的治療原則的同時(shí)，根據(jù)中風(fēng)恢復(fù)期患者體質(zhì)的差異，兼證的不同，還要隨證加減變通，才能取得良好的治療效果。

2臨床資料

患者蘆**，男，70歲，2013.4.14 初診。因左側(cè)肢體活動(dòng)功能障礙3月余入院。

患者于2012.12.25.感受風(fēng)寒后出現(xiàn)站立不穩(wěn)，摔倒在地，遂至齊魯醫(yī)院就診，當(dāng)時(shí)測血糖、血壓偏高，行顱腦CT示：右側(cè)腦梗塞，住院行藥物治療于2013.01.17病情穩(wěn)定出院，左側(cè)肢體活動(dòng)不能，曾于社區(qū)行針灸治療，目前建立2級(jí)坐位平衡，左上肢無主動(dòng)活動(dòng)，不能站立及行走。既往2009年曾患腦出血，遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，可扶拐步行。有糖尿病史，否認(rèn)高血壓病史。

查體：Bp140/90mmHg 左側(cè)鼻唇溝稍變淺，右側(cè)口角輕度歪斜，伸舌左偏。左上肢肌力0級(jí)，肌張力增高，左手輕度浮腫，左下肢肌力2級(jí)，可于床面完成平移動(dòng)作，肌張力輕度增高，左側(cè)肢體痛、觸、溫度覺減退，深感覺無明顯異常，左巴氏征（+），右側(cè)肢體肌力、張力無明顯異常，雙下肢無浮腫。

中醫(yī)四診：神志清，精神可，言語尚流利，反應(yīng)稍遲鈍，語速較慢，情志不舒，時(shí)太息，述常感眩暈耳鳴，頭部昏蒙，胸脘滿悶，納呆，時(shí)有嘔惡，倦怠乏力，腰膝酸軟，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，偏身麻木多汗，二便基本正常，舌紫暗苔白膩，脈弦澀。

輔助檢查：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心（2012.12.25.）示：右側(cè)基底節(jié)低密度影，中線結(jié)構(gòu)無移位，腦室系統(tǒng)、諸腦池形態(tài)規(guī)則。

中醫(yī)診斷：中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)；證候診斷：痰瘀阻絡(luò)，腎氣虧虛；西醫(yī)診斷：①腦梗塞；②糖尿病2型；③腦出血后遺癥

治法：活血熄風(fēng)，化痰通絡(luò)，補(bǔ)益腎氣

處方：活血熄風(fēng)湯加減、丹參30g、當(dāng)歸尾10g、川芎10g、川牛膝10g，天麻10g、生黃芪30g、竹茹10g、茯苓12g，赤芍12g、柴胡9g、石菖蒲10g、半夏 9g、陳皮12g、五味子10g、紅花10g、甘草10g，7劑 水煎400ml 分早晚2次溫服 1劑/d。

復(fù)診：藥后穩(wěn)妥，述頭部昏蒙感、眩暈減少，仍有胃脘滿悶，食欲不振，食后有時(shí)嘔惡，上方去紅花，予枳實(shí)9g，厚樸9g，山楂15g，繼服7劑，食欲改善，未再出現(xiàn)嘔惡，左腿較前有力，可獨(dú)立站立，述時(shí)有耳鳴，活動(dòng)后感倦怠乏力，腰膝酸軟加重，去枳實(shí)、厚樸、竹茹，加桑寄生15g，山萸肉12g，枸杞子12g，上方加減繼服40余劑，患者左下肢肌力提高為4+級(jí)，可于平地獨(dú)立行走300m左右，無明顯疲勞感，可在輔助下上2層樓梯。左上肢肌力3+級(jí)，可抬肩、肘部屈伸，左手指可主動(dòng)屈曲，與人交流反應(yīng)能力改善，病情好轉(zhuǎn)出院。

3討論

患者此次就診時(shí)間在腦梗塞發(fā)病3個(gè)月后，為中風(fēng)病恢復(fù)期，同時(shí)既往曾患腦出血，遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利，可扶拐步行，此次發(fā)病再次影響左側(cè)肢體功能，致障礙加重，活動(dòng)不能。根據(jù)既往病史又屬中風(fēng)病后遺癥期?；颊呒覍偈龌颊叱醮伟l(fā)作中風(fēng)之前嗜食肥甘厚味，老師分析患者初次發(fā)病病機(jī)為脾失健運(yùn)，聚濕生痰，阻塞經(jīng)絡(luò)，痰濁阻塞經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，脈失所養(yǎng)，加之年老腎氣不足，精血虧損，根據(jù)\"久病多瘀\"，\"久病及腎\"的理論，會(huì)出現(xiàn)瘀血生風(fēng)兼腎虧的病機(jī)，患者現(xiàn)證可見眩暈耳鳴、腰膝酸軟等，與病機(jī)相符合。據(jù)患者癥狀表現(xiàn)分析現(xiàn)階段主要病機(jī)為痰瘀互結(jié)，阻塞經(jīng)絡(luò)，兼腎氣虧虛，筋脈失潤，髓海失養(yǎng)。所以除見瘀血生風(fēng)的主證外，還兼有頭暈耳鳴，行動(dòng)遲緩，反應(yīng)遲鈍，腰膝酸軟等證。所以先予活血熄風(fēng)，化痰通絡(luò)之法化痰消瘀，使經(jīng)絡(luò)得暢，隨之予以補(bǔ)益腎氣之法，使腎氣得充，筋脈得潤，髓海得養(yǎng)，取得了良好療效。從本例的治療過程，我領(lǐng)悟到同一個(gè)患者，在多次發(fā)生中風(fēng)時(shí)，其病機(jī)是有所變化的，隨著病程的演變，病機(jī)的標(biāo)本主次側(cè)重點(diǎn)會(huì)有所變化，關(guān)于本例的分析即是根據(jù)其病機(jī)的變化，法隨證變，方隨法出，切入點(diǎn)始終放在患者當(dāng)前的主要病機(jī)上面，所以患者雖然多次發(fā)病，因痰因瘀，引發(fā)內(nèi)風(fēng)，病久又兼腎虛，病機(jī)復(fù)雜，治療后仍然達(dá)到了患者滿意的功能恢復(fù)程度。由此得到啟發(fā)，臨證時(shí)不可拘泥，既要重視患者的現(xiàn)證，又要分析既往病史，抓住主要病機(jī)的同時(shí)，還應(yīng)標(biāo)本兼顧，全面考慮，從而培養(yǎng)自己成熟的臨證思維方法。跟隨老師學(xué)習(xí)，不僅要學(xué)習(xí)一種\"法\"，更要學(xué)會(huì)醫(yī)療之\"道\"，舉一反三，將老師的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行傳承，是自己的責(zé)任，也是國家開展中醫(yī)藥師承教育項(xiàng)目的意義所在。

4結(jié)論

中風(fēng)病是內(nèi)風(fēng)證中最常見的一種病證，是由于正氣虧虛，飲食、情志、勞倦內(nèi)傷等引起氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外為基本病機(jī)，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或不語、偏身麻木為主要病證。根據(jù)以往的理論，關(guān)于中風(fēng)病的病因多為\"肝陽化風(fēng)\"、\"熱極生風(fēng)\"、\"陰虛生風(fēng)\"、\"血虛生風(fēng)\"等，針對(duì)不同病因，各種癥候的發(fā)病機(jī)制不同，而采用的治法各異。如肝陽化風(fēng)是由肝陽過亢而引起，基本病機(jī)為肝陽上亢日久，耗損陰液，水不涵木，治療以滋水涵木、平肝熄風(fēng)為主，方藥常用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。熱極生風(fēng)是由熱邪亢盛而引起，基本病機(jī)為熱邪亢盛，燔灼筋脈，治療以清熱涼血熄風(fēng)為主，可用羚角鉤藤湯加減。陰虛生風(fēng)是由陰液虧損而引起，基本病機(jī)為陰液虧虛，不能濡養(yǎng)筋脈，治療以滋陰熄風(fēng)為主，可用地黃飲子加減。血虛生風(fēng)是由血虛而引起，基本病機(jī)為血虛筋脈失養(yǎng)，治療以養(yǎng)血熄風(fēng)為主，可用四物湯加減。中風(fēng)病是康復(fù)科臨床的常見病，以往臨證治療時(shí)往往依據(jù)以上的病因病機(jī)理論辨證分析，遣方用藥。

通過這次跟師學(xué)習(xí)，有機(jī)會(huì)系統(tǒng)學(xué)習(xí)了劉老師的\"瘀血生風(fēng)\"理論，通過臨證時(shí)老師對(duì)病證的分析、處理，逐漸認(rèn)識(shí)到瘀血內(nèi)阻作為內(nèi)風(fēng)發(fā)生的一個(gè)重要病機(jī)不容忽視，由于對(duì)這一病機(jī)有了較深的理解，從而在臨證時(shí)能夠更好地將活血熄風(fēng)法應(yīng)用于中風(fēng)病的治療，取得了很好的療效。瘀血生風(fēng)的基本病機(jī)為瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)。由于\"老年多瘀\"、\"病久多瘀\"、\"久病入絡(luò)\"，故瘀血生風(fēng)多見于老年患者以及多種慢性病的過程中。臨床上?？梢婐鲅獌?nèi)阻病機(jī)與中風(fēng)病的其他病機(jī)相兼并存，相互作用。如肝陽化風(fēng)可以兼有瘀血生風(fēng)的病理機(jī)制，即在肝陽上逆之時(shí)，血可隨之上行，以致血瘀積于上，并加重肝陽化風(fēng)的病證。熱極生風(fēng)之證邪熱亢盛，火熱之邪具有炎上和急迫的特性，易迫血妄行和煎熬血液，形成血瘀。瘀血內(nèi)阻，筋脈失養(yǎng)，又能進(jìn)一步加重手足拘攣、屈伸不利等風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)之象。陰虛生風(fēng)證陰液虧損，血運(yùn)不暢，加之陰虛生熱，煎熬血液，最易形成血瘀而動(dòng)風(fēng)；瘀血日久亦可化火生熱，耗傷陰液，使陰津虧虛，筋脈失養(yǎng)而動(dòng)風(fēng)。血虛生風(fēng)證\"氣血虧損，流通于周身者，必然遲緩，血即因之而瘀\"、\"瘀血不去，新血不生\"，即瘀血與血虛常常同時(shí)存在。以上各證皆與瘀血內(nèi)阻證相兼，\"瘀血證候始終貫穿于整個(gè)中風(fēng)病變過程\"[2]。 因此，在臨床治療時(shí)，在以往辨證分型的同時(shí)應(yīng)充分考慮應(yīng)用活血化瘀類藥物。對(duì)于多數(shù)中風(fēng)病患者兼見瘀血癥狀者不必贅述，甚至對(duì)于那些雖然沒有明顯的瘀血癥狀和體征，但病程遷延，久治不愈，或年老病久日深的中風(fēng)后遺癥患者，只要能排除其他病機(jī)因素，就可以從瘀血生風(fēng)論治。

對(duì)于中風(fēng)后遺癥的治療，一般而言，中風(fēng)病發(fā)作6個(gè)月后即進(jìn)入維持期，或稱作后遺癥期。中風(fēng)恢復(fù)期病情相對(duì)穩(wěn)定，其病機(jī)特點(diǎn)也逐漸趨同，可以概括為瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)，筋脈失潤，髓海失養(yǎng)。表現(xiàn)為半身不遂，口眼歪斜，肢體麻木，言語不利，或認(rèn)知障礙等。因此，在治療上均可以活血化瘀藥物為主組方。但由于患者體質(zhì)的差異，以及發(fā)病原因的不同、治療過程不同，在表現(xiàn)為\"瘀血生風(fēng)\"病機(jī)的同時(shí)，又常常兼見其他不同的病機(jī)。如瘀血生風(fēng)兼氣虛：《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》說：\"老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀\"；《醫(yī)門補(bǔ)要》亦強(qiáng)調(diào)：\"人至老年，未有氣血不虧者\(yùn)"。 人到老年以后，氣血漸虛，臟腑日衰，加之中風(fēng)發(fā)病后\"久臥傷氣\"，故在中風(fēng)恢復(fù)期亦常見瘀血兼見氣虛者。[3]臨床除見瘀血生風(fēng)的主證外，常兼有神疲乏力，少氣懶言，動(dòng)則心悸汗出，面色萎黃等。瘀血生風(fēng)兼氣郁：瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)，髓海失養(yǎng)，清竅失靈，加之病后情志不遂，精神抑郁，多致肝失疏泄。臨床除見瘀血生風(fēng)的主證外，兼有心煩焦慮，食欲減退，或頭目脹痛，失眠多夢，嚴(yán)重者可見悲傷厭世或自殺等。瘀血生風(fēng)兼痰濁：平素嗜食肥甘厚味，或肝、脾、腎功能失調(diào)，均可致血瘀水停，或痰瘀交結(jié)。以此為病理體質(zhì)基礎(chǔ)而引發(fā)的中風(fēng)病，無論是中臟腑，還是中經(jīng)絡(luò)，在恢復(fù)期仍大都表現(xiàn)為瘀血與痰濁互結(jié)，臨床除見瘀血生風(fēng)的主證外，常兼見形體肥胖，口中黏膩，嗜睡，或喉中痰鳴，舌體胖有齒印，苔白厚膩等。瘀血生風(fēng)兼腎虧：瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)，髓海失養(yǎng)，\"久病及腎\"，加之年老腎氣不足，精血虧損，故中風(fēng)恢復(fù)期患者常常出現(xiàn)瘀血生風(fēng)兼腎虧的病機(jī)。臨床除見瘀血生風(fēng)的主證外，常兼見頭暈耳鳴，行動(dòng)遲緩，手軟足痿，腰膝酸軟等。

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編輯/王海靜