摘要：目的 探討撐開復(fù)位與球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)在胸腰椎骨折中的臨床應(yīng)用價值。方法 156例胸腰椎骨折行椎弓根螺釘固定，釘棒系統(tǒng)撐開復(fù)位，經(jīng)椎弓根行傷椎體內(nèi)球囊擴(kuò)張，將\"蛋殼\"樣椎體的\"無序空隙\"變成\"有序空隙\"，加強(qiáng)了傷椎四壁的骨質(zhì)密度和強(qiáng)度，形成的穩(wěn)定空間方便充填異體骨。結(jié)果 有神經(jīng)損傷的患者除1例外術(shù)后神經(jīng)功能均恢復(fù)1～2級，全部椎體高度及生理弧度維持優(yōu)良。結(jié)論 該術(shù)式安全有效，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：椎體后凸成形術(shù)，胸腰椎骨折，異體骨

胸腰椎骨折經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后，由于整復(fù)后的椎體呈\"蛋殼\"現(xiàn)象，術(shù)后無法恢復(fù)椎體的生物力學(xué)性能，可發(fā)生內(nèi)固定松動，斷裂及椎體的塌陷，影響治療效果[1，2]。我院2007年7月～2013年11月用椎弓根螺釘內(nèi)固定椎體撐開復(fù)位，球囊椎體后凸成形術(shù)（kyphoplasty，kp）治療胸腰椎骨折156例，應(yīng)用異體骨經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)充填植骨，療效滿意，報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組156例，男90例，女66例，年齡21～53歲，平均37歲。受傷原因：高處墜落傷78例，車禍50例，壓傷28例，均為新鮮骨折（<15d），損傷節(jié)段：T1112例，T12 15例，L1 7例，L2 22例，L3 15例，L4 7例， L5 6例，其中89例為單側(cè)椎體骨折，67例同時傷及2個椎體骨折。按Denis分型壓縮性骨折66例，爆裂性骨折90例，椎管內(nèi)占位<50%的88例，>50%的68例。神經(jīng)損傷情況按ASIA分級：A級12例 ，B級13例，C級15例 ， D級：40例，E級 76例。

1.2方法 全麻插管成功后，俯臥位，常規(guī)后正中切口，暴露傷椎上下各一節(jié)段椎體棘突及小關(guān)節(jié)突，確定進(jìn)釘點，于傷椎上下位椎體經(jīng)椎弓根螺釘固定后，裝棒，撐開縱桿，C-arm透視見傷椎復(fù)位滿意，取下一側(cè)縱桿，于傷椎椎弓根處螺釘鉆孔，C-arm監(jiān)視下，取出鉆孔螺釘，置入工作套管，使他的前端位于傷椎的后緣皮質(zhì)前上2～3mm處，經(jīng)工作套管將椎體鉆緩緩鉆入至椎體前緣，，取出椎體鉆，放入可擴(kuò)張球囊，側(cè)位顯示其理想位置為椎體前3/4處（見圖4、5），由后上向前下傾斜，注入造影劑擴(kuò)張球囊，壓力不超過300psi（pound sper squarinda），擴(kuò)張的球囊將塌陷的椎體再次抬高復(fù)位，加強(qiáng)了椎體四壁的骨質(zhì)密度和強(qiáng)度，取出球囊后，椎體內(nèi)的\"無序空隙\"變成\"有序空隙\"，形成的穩(wěn)定空間，用芯桿經(jīng)椎弓根將異體骨填入，夯實時避免過度用力，防止破壞其天然孔隙框架。同理，完成另一側(cè)椎體球囊擴(kuò)張植骨術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)前術(shù)后常規(guī)拍X片和CT掃描，cobb角由術(shù)前10°～36°，平均23°，矯正至術(shù)后0°～5°，平均2.5°，椎體前緣高度由術(shù)前30%～60%（見圖1），平均45%，恢復(fù)至術(shù)后平均98%（見圖6），無切口感染，有神經(jīng)損傷的除1例外均恢復(fù)1～2級。術(shù)中術(shù)后X片及CT均未見1例異體骨滲漏至椎管內(nèi)。椎管內(nèi)占位由術(shù)前的20%～60%（見圖2、3）下降到術(shù)后0%～10%（見圖7、8），52例獲隨訪，隨訪時間6～48個月，平均27個月，無內(nèi)固定松動及斷裂，cobb角和椎體前緣無丟失。

3 討論

3.1內(nèi)固定的必要性 脊柱骨折內(nèi)固定治療的目的在于完全有效的椎管減壓，恢復(fù)正常脊椎序列和重建脊柱的穩(wěn)定[3]。椎弓根釘系統(tǒng)可以通過撐開機(jī)制，依靠傷椎上下椎間盤的張力及前后縱韌帶的過度伸展使塌陷椎體恢復(fù)高度后，移入椎管內(nèi)的骨塊復(fù)位，通過堅強(qiáng)的內(nèi)固定來矯正脊柱的后凸畸形，恢復(fù)椎體高度，提供球囊進(jìn)入充填異體骨的穩(wěn)定空間，也為植入的異體骨與傷椎椎體緊密結(jié)合，完成生物降解，爬行替代最終被自體骨取代并持久的維持椎體的生物力學(xué)性能贏得時間。

3.2手術(shù)時機(jī)的選擇 Crandall等[4] 比較新鮮與陳舊胸腰椎骨折患者球囊后凸成形術(shù)的治療效果認(rèn)為：新鮮胸腰椎骨折比陳舊胸腰椎骨折更易復(fù)位。本組病例傷后手術(shù)實施最短8h（1d內(nèi)），最長146h（7d內(nèi)），平均77h（4d內(nèi)），所有患者復(fù)位后脊柱后凸基本消失，cobb角恢復(fù)至平均2.5°，椎體高度恢復(fù)平均98%，椎管內(nèi)占位骨塊由術(shù)前平均50%，下降至術(shù)后0%～5%的占位空間。我們認(rèn)為可能是骨折后椎體內(nèi)出血的同時，周圍附件及椎間盤組織損傷出血，短時間內(nèi)尚不能形成血腫機(jī)化纖維化或疤痕粘連，傷后2w內(nèi)復(fù)位均較滿意。陳舊性骨折，因血腫機(jī)化纖維化或疤痕粘連，傷椎復(fù)位難于理想，且患者多伴有脊髓損傷，復(fù)位愈早，解除壓迫愈快，神經(jīng)功能恢復(fù)可能性愈大。本組1例特殊患者，傷后8h入院，L1爆裂骨折（Ⅲ°），椎管占位50%，入院時感覺平面在雙膝，雙下肢肌力Ⅱ級，傷后24h感覺平面上升至腹股溝，雙下肢肌力Ⅰ級，傷后30h急診全麻下手術(shù)，椎弓根釘棒系統(tǒng)撐開復(fù)位，球囊椎體后凸成形術(shù)，術(shù)中椎體高度恢復(fù)100%。術(shù)后CT示椎管占位消失，但術(shù)后8h感覺障礙平面仍上升到臍，雙下肢肌力0級，術(shù)后24h平面上升到臍上3cm以后未見變化。查閱文獻(xiàn)有同類病例報道，考慮是車禍傷時營養(yǎng)脊髓神經(jīng)的椎體動脈損傷所致。

3.3充填材料的選擇 理想的充填材料應(yīng)滿足：生物相容性，生物降解性，成骨活性，提供支架，操作方便和經(jīng)濟(jì)等方面的要求[5]。臨床所用材料分結(jié)構(gòu)和非結(jié)構(gòu)兩大類。結(jié)構(gòu)性有：甲基丙烯酸甲酯（PMMA），骨礦骨水泥（CHA），磷酸二鈣（TCP）及兩種結(jié)合三種。非結(jié)構(gòu)性有：多肽類物質(zhì)（BMP）及轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）兩種，目前國內(nèi)應(yīng)用最多的是PMMA，其缺點是：①聚合時高熱導(dǎo)致周圍細(xì)胞死亡，②成形椎體與非成形椎體的強(qiáng)度，彈性模量不同，產(chǎn)生力學(xué)上的應(yīng)力遮擋，造成繼發(fā)性脊柱不穩(wěn)，③外泄對神經(jīng)的壓迫。④注射時出現(xiàn)血壓下降，脂肪栓塞等。我院選用的同種異體凍干松質(zhì)骨條，保留了天然BMP及其它成骨活性物質(zhì)，具有天然孔隙框架，組織相容性好，不易漏出椎體，生物力學(xué)強(qiáng)度好。在植骨充分情況下即時獲得與正常椎體相似的強(qiáng)度，易于誘導(dǎo)骨替代，是最理想的植骨材料[6]。

3.4經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨的優(yōu)缺點 經(jīng)典的釘棒系統(tǒng)固定后路開放減壓植骨術(shù)，常切除棘突，棘上韌帶，棘間韌帶，椎板甚至部分小關(guān)節(jié)突，使傷椎的后路結(jié)構(gòu)大部分破壞，后路植骨床減少，加上后路植骨屬于張力側(cè)植骨，不融合及吸收的比例高。球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（kp）對后路的損傷有限，通過椎弓根于傷椎體內(nèi)植骨，屬于壓力側(cè)植骨，易于爬行替代，對椎體前中柱的有效支撐大大降低了內(nèi)固定的壓力，防止內(nèi)固定因過多承受壓力導(dǎo)致的疲勞斷裂，缺點是經(jīng)椎弓根向傷椎體內(nèi)植入松質(zhì)骨條時因器械不便，操作繁瑣耗時，且同種異體骨費用昂貴。

3.5球囊椎體后凸成形術(shù)（kp）的優(yōu)缺點 胸腰椎骨折椎弓根釘棒系統(tǒng)固定后，椎體撐開可恢復(fù)傷椎大部分高度，脊柱生理弧度，及椎管內(nèi)骨塊復(fù)位，間接椎管減壓作用。但壓縮破壞的骨小梁不能恢復(fù)為原來的骨小梁間隙，在\"蛋殼\"樣椎體內(nèi)留下不規(guī)則空隙（無序空隙），往往數(shù)年不能愈合或形成纖維化結(jié)構(gòu)。Verlaan等[7]認(rèn)為后路釘棒系統(tǒng)固定后，經(jīng)雙側(cè)椎弓根通過球囊擴(kuò)張，使傷椎終板結(jié)構(gòu)復(fù)位，從某種意義講也是椎間盤成形術(shù)。球囊的擴(kuò)張將\"蛋殼\"樣椎體內(nèi)多個小的\"無序空隙\"變成一個大的\"有序空隙\"，形成相對封閉的骨性空腔，加強(qiáng)了傷椎四壁的骨質(zhì)密度和強(qiáng)度，方便充填植骨塊，加強(qiáng)了植骨快與傷椎的緊密性和穩(wěn)定性。缺點是高壓球囊的擠壓可使壓縮椎體內(nèi)殘存的骨小梁斷裂，造成微骨折，同時價格昂貴。

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