摘要:纖維支氣管鏡以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),受到了越來(lái)越多兒科臨床醫(yī)師的歡迎,在PICU診斷與治療中的普遍應(yīng)用,已成為PICU中搶救危重患兒的一種重要工具。通過(guò)對(duì)已有臨床資料進(jìn)行研究,分析了纖支鏡在PICU 肺病病原、病因的診斷效果和機(jī)械通氣與小兒肺不張的治療效果。
關(guān)鍵詞:纖維支氣管鏡;PICU 重癥患兒;肺不張
近年來(lái),纖維支氣管鏡越來(lái)越多的應(yīng)用于我國(guó)兒科臨床,因其具有的鏡體較柔軟細(xì)小,可前后彎曲,能插入患兒氣管、段、部分亞段支氣管,可視范圍大,檢查陽(yáng)性率高,適應(yīng)證較廣,患兒痛苦減小,并發(fā)癥較少等諸多優(yōu)點(diǎn),對(duì)小兒呼吸道疑難疾病診治具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),受到了越來(lái)越多兒科臨床醫(yī)師的歡迎。
1 纖支鏡在PICU肺病診斷中的應(yīng)用
1.1纖支鏡在小兒難治性肺炎病原診斷方面的應(yīng)用 小兒呼吸系統(tǒng)疑難疾病如難治性肺炎等,由于治療效果不佳,病程遷延,住院時(shí)間長(zhǎng),換用多種抗生素,造成了條件致病菌,耐藥菌群,真菌感染,混合感染增多的局面,此時(shí)確定病原、針對(duì)性應(yīng)用抗生素就成為臨床上診治成功的關(guān)鍵。目前臨床上常用的病原菌檢查是痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)。血培養(yǎng)對(duì)敗血癥或菌血癥才有意義,而且大多數(shù)患兒在入院前已用過(guò)抗生素,也會(huì)影響血培養(yǎng)的結(jié)果。傳統(tǒng)的咽拭子或痰培養(yǎng)方法雖然標(biāo)本容易取得,但其對(duì)下呼吸道病原菌感染的診斷并不可靠,因下呼吸道咳出的分泌物可被口腔寄生菌污染,所以即使痰培養(yǎng)見(jiàn)到某一優(yōu)勢(shì)菌也不能代表下呼吸道真正病原,因此要取得下呼吸道真正病原學(xué)資料,就必須解決污染問(wèn)題。而對(duì)兒童的解剖學(xué)和微生物學(xué)特點(diǎn)來(lái)講,纖維支氣管鏡都有其優(yōu)勢(shì),下呼吸道病原檢測(cè)有很高的陽(yáng)性率[1]。通過(guò)纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗(BAL),不僅可明顯降低污染率,且采樣范圍大,可達(dá)遠(yuǎn)端肺實(shí)質(zhì),收集大范圍的肺實(shí)質(zhì)(約100萬(wàn)個(gè)肺泡)的肺泡表面襯液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng),其較痰培養(yǎng)更能反映肺部病原學(xué),目前被認(rèn)為是肺炎病原診斷的更為敏感和可靠的方法。
1.2纖支鏡在小兒難治性肺炎病因診斷方面的應(yīng)用 肺炎是5歲以下兒童住院和死亡最常見(jiàn)原因之一。通常小兒肺炎都是由病原體感染引起,如細(xì)菌、病毒、支原體等,但誤吸、異物、氣道發(fā)育異常等亦可引起肺部炎癥反應(yīng),尤其是后兩者,位于深部支氣管的細(xì)小異物很難被胸透發(fā)現(xiàn),而胸片、CT等常規(guī)影像學(xué)檢查也很難顯示氣道畸形,導(dǎo)致臨床上反復(fù)肺炎、慢性肺炎等難治性肺炎逐漸增加,而傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性治療常不能獲得滿意的療效,因此病因?qū)W診斷的重要性日益突現(xiàn)。纖支鏡檢查可通過(guò)觀察氣道管腔形態(tài)和結(jié)構(gòu)、黏膜外觀和分泌物性狀以及通氣狀況為診斷提供依據(jù),同時(shí)可在直視下有選擇性地在病變部位取出標(biāo)本,進(jìn)行病因?qū)W診斷。
2 纖支鏡在PICU治療中的應(yīng)用
2.1纖支鏡在PICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用 纖支鏡檢查及治療均為侵入性操作,應(yīng)意識(shí)到對(duì)PICU患者行纖支鏡檢查治療的并發(fā)癥要高于一般患者,檢查過(guò)程和檢查后,必須對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)多導(dǎo)生命體征監(jiān)測(cè)。劉于紅等[2]研究對(duì)機(jī)械通氣患者應(yīng)采取積極措施(如提高吸氧濃度、纖維支氣管鏡通過(guò)三通導(dǎo)管進(jìn)入氣管導(dǎo)管),保證檢查治療過(guò)程中經(jīng)氣管導(dǎo)管維持足夠的通氣和氧氣。研究中接受纖維支氣管鏡檢查和治療的患者操作前均吸入純氧,給予一定的氧儲(chǔ)備,并保留自主呼吸,通氣模式使用壓力支持,保證足夠的通氣和氧和,提高操作成功率,減少并發(fā)癥。支氣管肺泡灌洗前后,機(jī)械通氣患兒的氣道阻力(RAW)有顯著下降(P<0.05),但動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn)及呼吸功(WOBvent)變化無(wú)明顯差異(P>0.05);
2.2纖維支氣管鏡對(duì)肺不張的治療作用 引起肺不張的原因較復(fù)雜,在成人常認(rèn)為肺癌、炎癥、結(jié)核是引起肺不張的最常見(jiàn)原因,在兒童則認(rèn)為炎癥、異物和結(jié)核是引起肺不張的最常見(jiàn)原因。童志杰等[3]研究中,纖維支氣管鏡治療組共有5例肺不張患兒,經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn),4例是由炎癥引起的,1例是由支氣管發(fā)育異常引起的。對(duì)肺不張患兒行纖支鏡檢查,不僅有助于明確病因,同時(shí)還有明顯的治療效果。對(duì)于炎癥、黏液阻塞所致的肺不張以沖洗治療為主,通過(guò)纖維支氣管鏡進(jìn)行灌洗、注藥、清除分泌物,能通暢氣道,促進(jìn)局部消炎,有利于肺不張的復(fù)張。特別是由各種原因引起的粘液(痰栓)阻塞所致的肺不張,在經(jīng)過(guò)一次或幾次支氣管肺泡灌洗后,都能迅速減輕臨床癥狀并促使不張肺段復(fù)張。
3 纖支鏡治療小兒呼吸系統(tǒng)疾病安全性的探討
近年來(lái),隨著臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,纖維支氣管鏡已成為診斷和介入治療小兒呼吸道疑難疾病的首選方法與重要手段,其已被證實(shí)具有很好的安全性。但由于小兒氣道狹窄,對(duì)檢查的恐懼,在檢查中不能很好地配合,使纖支鏡術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,技術(shù)難度高,在檢查過(guò)程中,難免出現(xiàn)一些并發(fā)癥,但多為一過(guò)性的[4]。PICU中以呼吸系統(tǒng)危重患兒多見(jiàn),大多數(shù)患兒因病情危重,不適于搬動(dòng)而不能進(jìn)行相應(yīng)診斷性檢查又會(huì)延誤治療,由于纖支鏡輕巧靈便,柔軟可彎曲,能隨時(shí)進(jìn)行手術(shù),直觀地顯示支氣管的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常,有無(wú)肉芽贅生物、有無(wú)異物以及利用纖支鏡進(jìn)行肺泡灌洗術(shù),行氣管黏膜及肺活檢鉗取異物等,故具有臨床癥狀及影象學(xué)檢查所不可比擬的優(yōu)越性,因而成為ICU中呼吸道管理的重要工具。
綜上所述,纖維支氣管鏡在PICU中的應(yīng)用顯得非常重要,對(duì)各種原因所致肺炎、肺不張,對(duì)小的深部異物吸入的診斷及治療均可發(fā)揮獨(dú)特的作用,同時(shí)在PICU內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作,有各種監(jiān)護(hù)及搶救設(shè)備,搶救藥物,對(duì)手術(shù)的安全進(jìn)行也起到保障作用,因而纖支鏡可成為PICU中搶救危重患兒的一種重要工具。
參考文獻(xiàn):
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[2]陸敏.纖維支氣管鏡在小兒難治性肺炎診治中的價(jià)值[J]. 臨床兒科雜志,2008,26(9).
[3]劉于紅.纖維支氣管鏡在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用[J]. 臨床影像技術(shù),2010,25(02).
[4]童志杰.小兒纖維支氣管鏡在嬰幼兒喘鳴中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(15).
編輯/王敏