人工全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty,THA)術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是此手術(shù)最常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,會帶來住院時間延長、醫(yī)療費用增加、家庭負(fù)擔(dān)增大等一系列問題。目前報道THA后首次脫位率為0.63%~6.5%,翻修后的脫位率可高達(dá)7.4%~11.4%[1~4]。隨著THA技術(shù)的日趨成熟,術(shù)后脫位發(fā)生率已大大減少,但仍是影響療效的常見早期并發(fā)癥之一。本研究報道髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后脫位的診治1例,并進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié),以增加對本病的認(rèn)識。
1臨床資料
患者男,81歲,因\"右側(cè)髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后2+月,右髖疼痛伴右下肢內(nèi)旋、短縮畸形3d\"于2013年9月25日就診。2+年前患者曾因\"右股骨轉(zhuǎn)子間骨折\",行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)后2月因\"螺釘松動\"行右THA(2011年7月30日)。術(shù)后患者逐漸下床活動,能拄拐行走、下蹲等。2+月前,患者因右髖疼痛就診,診斷為\"右THA術(shù)后假體松動\",行右人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)(2013年7月10日)。手術(shù)順利,術(shù)后復(fù)查骨盆X片提示假體位置良好,治療好轉(zhuǎn)后出院。出院后患者右髖部切口愈合良好,能拄雙拐平地行走,無疼痛、腫脹等不適。3d前,患者拄雙拐行走時,突發(fā)右髖劇烈疼痛,呈持續(xù)性,活動明顯加重,不能行走,伴右下肢短縮、內(nèi)旋畸形。查體:平車推入病房。右下肢短縮、內(nèi)旋畸形,右髖部可見一長約16cm切口(后外側(cè)入路)瘢痕愈合。右側(cè)腹股溝區(qū)明顯壓痛,前方關(guān)節(jié)囊空虛,后方關(guān)節(jié)囊可捫及包塊。右髖4字試驗(+),滾動試驗(+),Thomas征(+),關(guān)節(jié)活動度無法檢查。右髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋60°畸形。髂前上棘至內(nèi)踝距離:左側(cè)87cm,右側(cè)85cm。骨盆X片提示右人工髖關(guān)節(jié)脫位,股骨頭相對髖臼移位?;颊哂衆(zhòng)"冠心病、高血壓\"基礎(chǔ)疾病。
入院后給予患肢持續(xù)有效皮膚牽引(2kg),待血壓控制穩(wěn)定后,于2013年9月27日在全麻下,左側(cè)臥位,屈曲右髖,輕度內(nèi)收,手法牽引右下肢,并將脫位的股骨頭向內(nèi)下推,成功復(fù)位。再測試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,見當(dāng)右髖外展屈曲內(nèi)旋發(fā)生后脫位,施加向后上的力量,后脫位易發(fā)生;髖屈曲內(nèi)收內(nèi)旋、內(nèi)收后伸外旋、外展后伸外旋均穩(wěn)定。術(shù)后右下肢置外展中立位固定,給予持續(xù)皮膚牽引(2kg)3~6w。術(shù)后3月隨訪,患者右髖部無疼痛,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,已能扶單拐持續(xù)行走15min。
2討論
2.1THA術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的機制 引起髖關(guān)節(jié)脫位的機制有:①髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋可引起后脫位,是最常見的脫位方式,典型的動作是患者坐于低矮的椅子上或從坐位站起來;②髖關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)收、外旋可引起較少發(fā)生的前脫位,常見于前路手術(shù)后,由于假體部件過度前傾所致;③醫(yī)源性下肢短縮或者關(guān)節(jié)周圍的肌張力差,在翻修患者中易出現(xiàn),引起關(guān)節(jié)的垂直分離脫位。大多數(shù)脫位的原因是柄的頸部與髖臼邊緣的碰撞,通過杠桿作用使得頭脫出于臼外而不能回納;在非撞擊所致的髖關(guān)節(jié)脫位中,假體的相對滑動是至關(guān)重要的環(huán)節(jié),正常情況下縫合好的關(guān)節(jié)囊會阻止其發(fā)生初始滑動。
2.2 THA術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險因素
2.2.1 患者因素 既往髖部手術(shù)能導(dǎo)致外展肌力減弱、肢體長度異常、關(guān)節(jié)周圍瘢痕形成以及局部軟組織張力降低和不平衡,是THA術(shù)后早期脫位的重要危險因素,會成倍增加THA術(shù)后關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險[5],翻修手術(shù)脫位率明顯高于首次THA術(shù)后脫位率[6,7]?;紓?cè)肢體的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、精神病以及依從性差等也是術(shù)后脫位的高危因素,有高達(dá)22%的該類患者術(shù)后發(fā)生脫位,且75%為復(fù)發(fā)性脫位[9]。長期臥床患者,髖周肌肉萎縮,肌力減退,術(shù)后髖關(guān)節(jié)不能維持正常的肌張力,容易發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。髖部原發(fā)病對脫位亦有一定影響[6,10]。年齡、身高、體重不是脫位的病因[13],性別是否為THA術(shù)后脫位的危險因素說法不一[6,11~13]。
2.2.2手術(shù)操作因素 ①手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗:手術(shù)結(jié)果很大程度上取決于手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗。Wrightington醫(yī)院的脫位率從1966年的0.8%,降低到1975年的0.4%,反映出醫(yī)生經(jīng)驗水平的逐年提高。研究顯示[15]訓(xùn)練1年的醫(yī)生的脫位率為8.1%,而其他醫(yī)生為3.0%(P<0.05)。②手術(shù)入路:THA有多種手術(shù)入路和手術(shù)方法,取決于主刀醫(yī)師的個人愛好和所受訓(xùn)練,實際上每種手術(shù)入路均有其優(yōu)缺點。手術(shù)入路的不同主要取決于體位(側(cè)臥/仰臥)以及髖關(guān)節(jié)脫位方式[13]。在所有引起關(guān)節(jié)脫位的單變量風(fēng)險因素分析中,手術(shù)入路對預(yù)后影響最顯著[14],后外側(cè)入路術(shù)后的脫位率要明顯高于前外側(cè)入路和直接外側(cè)入路[14,16,17]。③假體的位置:髖臼假體位置不當(dāng)是術(shù)后早期反復(fù)脫位和翻修的常見原因[2],髖臼假體的外展角度35~45°是相對安全范圍,超出此范圍后關(guān)節(jié)脫位率增加約4倍[20];髖臼和股骨假體的前傾角異常也是產(chǎn)生脫位的因素,髖臼假體前傾過多,易發(fā)生前脫位,而前傾太少或后傾則易發(fā)生后脫位。髖臼前傾15°±10°、外展40°±10°的脫位率為1.5%,在此\"安全范圍\"之外的脫位率為6.1%[13]。④軟組織張力及肢體長度:國內(nèi)外文獻(xiàn)都強調(diào)了髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力對預(yù)防THA術(shù)后脫位的突出作用[1,22,24],術(shù)中應(yīng)避免過多的軟組織松解或截骨?;謴?fù)軟組織張力對預(yù)防THA術(shù)后脫位被認(rèn)為是最重要的措施[22],在后外側(cè)入路THA中,未進(jìn)行軟組織修復(fù)者的關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險較對照組高8.21倍[17]。通過修補關(guān)節(jié)囊及外旋短肌[27]或重建關(guān)節(jié)囊韌帶[28]的方法可明顯降低后外側(cè)入路術(shù)后脫位的發(fā)生率。術(shù)中肢體長度不容易精確把握,肢體延長較肢體短縮更常見且更難接受,延長超過2.5cm,則可引起坐骨神經(jīng)麻痹和跛行伴跨越步態(tài);小于1cm的肢體不等長通常能耐受[13]。⑤多余組織或異物存留:術(shù)中安放髖臼假體后,若未有效清除骨贅、異物等,則可能引起髖關(guān)節(jié)功能受限,造成關(guān)節(jié)脫位并妨礙假體的復(fù)位[21]。
2.2.3股骨頭大小及假體設(shè)計 隨著股骨頭尺寸的增加,術(shù)后關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險減小[8,14]。但有研究表明使用不同直徑股骨頭假體的THA術(shù)后脫位率相似[6];在尸體測試上,股骨頭假體直徑與穩(wěn)定性沒有明確的關(guān)聯(lián)[18]。髖臼后緣高邊假體可降低后脫位的發(fā)生,但同時會降低活動弧和引起碰撞等;增加頭覆蓋的同時,增大頭頸比例,可減少碰撞發(fā)生[19]。
2.2.4術(shù)后因素 麻醉蘇醒過程中,患者易躁動不安,加上下肢肌肉松弛,患肢外旋,會使關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險增加;術(shù)后搬運粗暴或早期康復(fù)訓(xùn)練不當(dāng)?shù)染蓪?dǎo)致脫位。
3 THA術(shù)后脫位的治療對策
3.1保守治療 大多數(shù)THA術(shù)后脫位患者采用閉合復(fù)位后牽引或石膏、支架固定6w均可達(dá)到良好的效果。對于髖臼放置不當(dāng),術(shù)后反復(fù)脫位的患者應(yīng)盡早糾正,研究表明[26]放置錯誤的臼杯可通過患肢制動6w,使關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織愈合而達(dá)到穩(wěn)定,但術(shù)后5~10年仍有0.4%的脫位率。脫位后如能及時復(fù)位,患肢皮牽引保持外展中立位3~4w, 多數(shù)無需再次手術(shù)治療[23]。本文病例即是通過全麻下閉合手法復(fù)位,并置患肢于外展中立位固定,有效皮膚牽引制動,目前隨訪效果良好。
3.2手術(shù)治療 若經(jīng)閉合復(fù)位后仍不穩(wěn)定又再次脫位、髖臼假體位置嚴(yán)重不良或假體出現(xiàn)松動者,均應(yīng)考慮手術(shù)治療。根據(jù)脫位原因采取相應(yīng)措施,如糾正錯誤假體位置或內(nèi)襯墊高以增加覆蓋;清除骨贅或多余骨水泥;修復(fù)關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織;外展肌乏力者可行大轉(zhuǎn)子截骨下移,更換長頸股骨頭假體以增加偏心距和肢體長度;難治性復(fù)發(fā)性脫位者可用限制性全髖置換或雙極半關(guān)節(jié)置換[25];切除大轉(zhuǎn)子和臀大肌下的滑囊以便術(shù)后疤痕形成封閉脫位通道24等。
4 THR術(shù)后脫位的預(yù)防措施
預(yù)防的意義遠(yuǎn)勝于治療。術(shù)前應(yīng)改善患者一般狀況,加強患者對THA手術(shù)的認(rèn)識;改進(jìn)手術(shù)方法,對后路手術(shù),減少切除臀中肌,盡量修復(fù)關(guān)節(jié)囊,以增強人工關(guān)節(jié)的后穩(wěn)定性;具有脫位高危因素患者,如神經(jīng)肌肉疾病或明顯的屈曲攣縮畸形者,進(jìn)行THA時應(yīng)考慮前路手術(shù)[13];安裝股骨柄和髖臼假體時定位要準(zhǔn)確等;搬運中要維持患肢的正確姿勢或使用保護(hù)裝置;進(jìn)行正確的康復(fù)訓(xùn)練等。
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