摘要：目的 探討B(tài)超定位在體外沖擊波碎石（ESWL）中定位技巧，以及B超定位在體外沖擊波治療輸尿管的療效觀察。方法 對我院近3個月來輸尿管結(jié)石患者行B超定位ESWL的結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 輸尿管上段結(jié)石排凈率為95.3﹪，輸尿管中段結(jié)石排凈率為94.9﹪，輸尿管下段結(jié)石排凈率為99.9﹪。結(jié)論 B超定位ESWL是治療早期輸尿管結(jié)石最理想的方法，該方法操作簡單，患者隨碎隨走，不影響工作和生活、安全、痛苦小、費用低、效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是輸尿管結(jié)石首選治療方法。

關(guān)鍵詞：B超；體外沖擊波碎石；輸尿管結(jié)石

體外沖擊波碎石是利用沖擊波聚焦瞬間能量轉(zhuǎn)換將結(jié)石擊碎，從而使結(jié)石顆粒隨尿液排出體外[1] 。ESWL問世至今已30余年，由于其療效顯著、安全、痛苦小，目前已基本上取代了傳統(tǒng)的開放式尿路取石術(shù)，成為結(jié)石外科治療的首選方法。自1998年我院投入使用碎石機(jī)以來，已為上萬計患者行ESWL治療泌尿系結(jié)石，現(xiàn)對2013年7月～9月450例輸尿管結(jié)石患者行B超定位體外沖擊波碎石技巧及效果進(jìn)行分析。

1臨床資料

本組450例中 男345例、女105例，年齡，最小的7歲（男性），最大的85歲（女性），平均42.7歲。病程1h～2個月，均行B超或CT確診，其中輸尿管上段結(jié)石161例，中段結(jié)石78例，下段結(jié)石211例。結(jié)石直徑0.5cm～2.1cm，平均0.9cm。上段、中段表現(xiàn)為腰腹部脹痛伴陣發(fā)性絞痛，下段結(jié)石表現(xiàn)為大小便墜脹、尿頻、尿急、總有便意感。輕度積水380例，中度積水63例，重度積水7例。

2 ESWL前的準(zhǔn)備

2.1 常規(guī)準(zhǔn)備 測血壓，做好肝腎功能、血糖檢查、心電圖檢查，了解重要器官功能，以排除可能禁忌癥。有高血壓及心律失常的患者，術(shù)前醫(yī)囑給予抗高血壓、降血糖和抗心律失常的藥物，待病情穩(wěn)定后再給予ESWL。做血尿常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間檢查，了解有無出血性疾病。結(jié)石較大有明顯感染史者，按醫(yī)囑給予抗感染。選擇好適合ESWL的結(jié)石：一般說來，最大直徑≤1.5cm的輸尿管結(jié)石碎石效果較好，結(jié)石過大或過多，難碎結(jié)石胱氨酸結(jié)石等碎石效果差；結(jié)石停留時間長，腎臟重度積水，無絞痛癥狀的輸尿管結(jié)石，碎石難以排出。由于輸尿管是一管道器官，腔隙小，若腎臟積水重，結(jié)石停留過久，結(jié)石的刺激將使周圍管壁產(chǎn)生慢性炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)炎性增生或肉芽腫，致使結(jié)石被組織包裹而難以粉碎，或粉碎后難排出。因此，發(fā)病時間短，可活動的輸尿管結(jié)石碎石效果較好，那些病程長（2月以上），癥狀不明顯的輸尿管結(jié)石治療效果相對較差。

2.2 心理護(hù)理 由于絕大多數(shù)患者不了解ESWL的方法和優(yōu)點，不知如何配合治療，且擔(dān)心治療效果，擔(dān)心碎石會損傷腎臟，懼怕疼痛，再加上碎石時產(chǎn)生的響聲，導(dǎo)致情緒緊張，血壓升高。所以術(shù)前做好患者的心理護(hù)理尤為重要，需耐心向患者講解碎石的原理，碎石中可能出現(xiàn)的不適，碎石中注意事項，讓患者實地參觀其他患者的碎石過程，以適應(yīng)治療環(huán)境，產(chǎn)生安全感。介紹成功病例，或讓其與同類患者交談體會，以樹立信心，積極配合治療。在治療過程中，囑患者思想要放松，不要緊張，同時也可放些輕松音樂，分散患者的注意力，以減輕患者的不適。

3 操作方法

囑患者多喝水，使膀胱充盈，對膀胱難以充盈的患者碎石前30min肌注速尿20mg。先俯臥探測雙腎，觀察集合系統(tǒng)有無積液，輸尿管上段是否擴(kuò)張，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的腎盂和輸尿管后，沿擴(kuò)張的輸尿管向下探查，上段結(jié)石即可找到。中段結(jié)石可囑患者仰臥或側(cè)臥位，并將探頭稍加壓以推開腸管進(jìn)行掃查或以髂總動脈分支處作為標(biāo)志物，在輸尿管第二狹窄處探查結(jié)石，下段輸尿管可借助充盈膀胱把腸管推開后沿擴(kuò)張的輸尿管探查結(jié)石。尋到結(jié)石后，在皮膚上用記號筆做上標(biāo)記，把水囊加滿水排凈空氣，因為空氣影響沖擊波的傳導(dǎo)。在水囊與皮膚的接觸面上涂抹適量的耦合劑。根據(jù)結(jié)石所在部位，協(xié)助患者取好體位，輸尿管上段結(jié)石取仰臥位稍向患側(cè)傾斜，探頭傾斜約65℃，輸尿管中、下段結(jié)石取俯臥位，探頭垂直。再一次沿水路探查結(jié)石，打開穿刺導(dǎo)引，調(diào)整患者體位和探頭方向，使結(jié)石處于熒光屏的穿刺線的正中線上，測出結(jié)石與探頭間的距離，通過控制臺調(diào)整水囊的高度，升降探頭使其高度與圖像上結(jié)石與探頭間距離一致，此時結(jié)石所處位置正落在沖擊波的焦點上。在腹部或背部加一個沙袋，并用固定帶壓緊，減少結(jié)石前后移動的幅度，增加有效的轟擊次數(shù)。同時檢查皮膚與水囊接觸面周圍是否有耦合劑溢出，特別是成團(tuán)、塊狀的將其抹掉，以免影響碎石效果。檢查水囊與皮膚接觸是否良好，水囊有無漏水。開機(jī)前告訴患者有響聲，準(zhǔn)備開始碎石，避免患者突然聽到響聲受驚而移動身體，以免除重新定位，開機(jī)后，聽聲來判斷碎石機(jī)運作是否良好，在治療過程中，要監(jiān)視次數(shù)，結(jié)石是否在焦點上，以確保定位準(zhǔn)確，以及治療效果。根據(jù)患者的耐受能力，沖擊波電壓控制在8～11KV，視能量損耗情況，從低到高逐漸升高，擊發(fā)頻率在60次/min左右，同一部位每次治療沖擊數(shù)不宜超過2500次，若需多次治療，治療間隔時間應(yīng)大于2w[2]。多數(shù)輸尿管結(jié)石在治療過程中可見到結(jié)石影變長、變淡等變化，下段結(jié)石有噴霧現(xiàn)象，說明結(jié)石粉碎，但也有一部分病例并無明顯變化，此時不要急于以為治療失敗而改用其他方法或再次沖擊。因為有一部分輸尿管結(jié)石已粉碎卻仍在原位停留一段時間在散開、排出?？煽康淖龇ㄊ怯^察1～2w再復(fù)查，若結(jié)石影出現(xiàn)改變說明結(jié)石已碎且能排出，可繼續(xù)等待；若結(jié)石影同治療前一樣，說明治療無效，應(yīng)考慮再次沖擊或改為輸尿管鏡治療。結(jié)石碎石成功的標(biāo)準(zhǔn)：碎石后排尿有異物感，尿中收集到碎石顆粒，但部分患者沒有感覺排石就全排凈了，患者臨床癥狀消失，B超復(fù)查無腎盂內(nèi)積水，輸尿管不擴(kuò)張、無強(qiáng)回聲團(tuán)。

4 結(jié)果

本組450例患者B超定位在體外沖擊波碎石后，401例一次治愈，29例2次治愈，3例3次治愈，14例經(jīng)3次B超定位ESWL無效改行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石均被炎性組織包裹，治愈率達(dá)96.2℅。

5 討論

輸尿管是常見的泌尿系統(tǒng)疾病，發(fā)病率高，早期不治療輸尿管結(jié)石可導(dǎo)致尿流梗阻，腎積水、腎實質(zhì)壓迫變薄，腎功能逐漸損害，雙側(cè)輸尿管結(jié)石若未及時治療者可發(fā)展為慢性腎功能不全，有些患者可出現(xiàn)突發(fā)性的無尿，所以早期解除梗阻是致關(guān)重要的。隨著ESWL在臨床中廣泛應(yīng)用，和腔道泌尿外科技術(shù)在輸尿管結(jié)石治療中的應(yīng)用，徹底改變了開放手術(shù)取石的傳統(tǒng)，使90℅以上的輸尿管結(jié)石患者免除了手術(shù)痛苦[3] 。

本組病例輸尿管結(jié)石碎石成功率高，筆者認(rèn)為關(guān)鍵在于B超定位準(zhǔn)確。輸尿管中上段結(jié)石由于位置較深，有一定的角度，前方又有較多充滿氣體的腸道覆蓋，此段輸尿管的掃查有一定的困難，有時需要清潔灌腸或先行內(nèi)科治療待結(jié)石下移出此區(qū)域后再行定位碎石[4] 。輸尿管中段結(jié)石定位，輸尿管深居腹膜后間隙，本身細(xì)小呈條狀，管內(nèi)壓低，不保持尿液充盈狀態(tài)，與周圍組織間缺乏對比度，加上腸內(nèi)容物及氣體的干擾使B超尋找定位輸尿管較為困難[5]。這就需要操作人員選擇合適的體位及多種切面，適當(dāng)調(diào)整探頭掃描方法和角度，再加上加壓等手法，最大限度地避開腸氣、骨骼等干擾因素，使聲束以最短途徑到達(dá)輸尿管。相比之下，輸尿管上段結(jié)石由于有腎下極作為聲窗，探頭沿著擴(kuò)張的輸尿管向下移行，易探查到結(jié)石，輸尿管下段結(jié)石由于有充盈的膀胱做聲窗，沿著膀胱壁，探頭側(cè)切，也易探查到結(jié)石。

碎石后的處理也是提高碎石排石率的重要因素。多飲水：飲水2～3L/d，大量飲水可增加尿量，大量尿液可使輸尿管蠕動增加，沖淡碎粒密度，幫助碎石排出；多運動：血尿停止后，即可跳躍運動，借助重力作用，促使結(jié)石下移排出；再給予中藥：清熱利濕中藥如滑石、金錢草、海金沙等中藥有利尿消炎促進(jìn)結(jié)石排出作用；抗生素的應(yīng)用：一般不需要用抗生素，但治療前尿中白細(xì)胞數(shù)超過正常，且有感染癥狀者，雖碎石前已抗感染治療并得到控制，然而碎石后仍需繼續(xù)抗感染治療?；蛞蚪Y(jié)石過大，碎石治療后有可能造成尿路梗阻者，也應(yīng)給予抗生素治療。

總之，B超定位的準(zhǔn)確性，以及做好ESWL前的準(zhǔn)備，適合ESWL的泌尿系結(jié)石的選擇，碎石后的處理是確保B超定位體外沖擊波碎石治愈率的有力保障。

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[5] 饒曼豪，黃治華，陳世雄，等.ESWL治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石失敗原因分析[J].中華慢性病雜志，2005，4（2）：66.編輯/許言