摘要：目的 為了給PIVAS同行在信息化建設方面提供參考。方法 通過對PIVAS流程中信息化技術應用環(huán)節(jié)的設置以及關鍵點位的設置展開討論。結果 通過對PIVAS信息化建設關鍵節(jié)點的設置思考給需要PIVAS信息化建設的同行提供參考依據。結論 信息化建設是每一家醫(yī)院PIVAS管理者都必須面臨的問題，通過設計并應用最適合自家醫(yī)院的信息化建設系統(tǒng)，達到PIVAS運行效益和運行效率的最佳化。

關鍵詞： PIVAS 信息化；功能設置；思考

目前靜脈藥物集中配置在保證患者用藥安全、加強醫(yī)護人員職業(yè)防護等方面的作用越來越受到人們的認可，國內的許多大中型醫(yī)療機構也陸續(xù)建立了靜脈藥物集中配置中心（PIVAS）[1]。然而，靜脈輸液又是風險很高的一種給藥形式，其給藥量大且直接進入循環(huán)血液，加之準備過程復雜，容易出錯和造成污染。因而PIVAS工作風險高、流程長、工作量大、人員密集、時效性強等特點非常明顯，也使得流程管理和風險控制成為了限制PIVAS發(fā)展的一項新挑戰(zhàn)。而近年來迅速發(fā)展的信息化技術則為上述問題的解決提供一條很好的途徑。條碼掃描、電子審方系統(tǒng)等信息化技術也開始陸續(xù)引入一些醫(yī)院的PIVAS工作之中，對提高工作效率、保證患者用藥安全起到了非常重要的作用。由于國內各家醫(yī)院PIVAS的具體情況和流程設置不盡相同，信息化技術在PIVAs工作中發(fā)揮的作用也有較大差異，市場上也未見有成熟的解決方案，相關工作多處于探索階段。因此本文依據我們自己在PIVAS信息化設計建設過程中的一些經驗，針對其中的一些問題進行探討，為相關問題的解決提供參考。

1 PIVAs信息化技術的功能要求

目前國內PIVAs所使用的信息系統(tǒng)大部分是醫(yī)院HIS系統(tǒng)的簡單延伸，功能一般較為簡單。在配置數量較少、工作人員人手充足、工作內容單一的情況下，開展一些最基本的配置工作問題不大，然而一旦遇到配置量增加、節(jié)奏加快等情況時則很難滿足實際的需求，容易引起管理和工作上的疏漏，甚至引起嚴重的醫(yī)療事故。通過引進整合一些必要的信息技術技術手段，強化系統(tǒng)功能，建立專業(yè)的PIVAs信息系統(tǒng)模塊，則能夠大大減輕PIVAs工作人員的勞動強度，減少差錯事故的發(fā)生，保證用藥安全，提高工作效率，同時還可優(yōu)化工作流程，簡化管理過程[2，3]。因此，實現靜脈藥物的大規(guī)模集中配置，信息系統(tǒng)平臺的建設非常關鍵。對于PIVAs信息化系統(tǒng)的要求大體有以下幾個方面：①方便、簡潔、友好的人機交流界面，系統(tǒng)反應迅速，便于操作和進行更新維護，易于新進員工的學習和掌握。②能夠方便地設定條件有選擇性地篩選處方，同時能實現實時審方，篩選出不合理醫(yī)囑，并能實現與病區(qū)醫(yī)生和護士的方便溝通與反饋。③能夠依據處方信息和實際工作流程，對處方實現自動分類、匯總、條碼生成等功能，以便于后續(xù)標簽打印。④利用條碼掃描技術實現對配置流程中藥品的查找、追蹤和核對功能。包括對工作關鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)控、信息收集、對比核對、錯誤提示等功能，既能使PIVAs工作人員及時掌握相關信息、發(fā)現錯誤，也能使臨床醫(yī)生和護士隨時對某一患者的藥品配置狀態(tài)進行查詢，并能在必要時做到及時終止配置工作。⑤對工作流程中各節(jié)點的進行監(jiān)控，發(fā)現的用藥錯誤等信息及時進行提示對和報警，并且實現從準備到使用過程的全面覆蓋。⑥實現各環(huán)節(jié)的過程記錄，在關鍵節(jié)點能生成交接記錄甚至影像資料。⑦計/退費功能。⑧完善的數據統(tǒng)計、分析和預警功能。⑨藥品管理功能?？梢酝ㄟ^條碼掃描技術與庫房共享藥品信息，實現對藥品的批號跟蹤等功能。⑩完善的數據庫功能，能夠提供諸如藥品使用、不良反應、價格、醫(yī)保等其它方面的信息。○11系統(tǒng)安全功能，可以對工作人員的身份、權限、登陸時間等信息進行設置和記錄?！?2日常工作管理功能。實現對工作人員的量化考核、工作排班等功能?！?3其它功能如糾錯功能、擴展兼容功能等。

上述部分功能的實現僅僅依靠軟件系統(tǒng)建設即可完成，如實時審方功能、處方分類排序功能、數據統(tǒng)計分析等，而另外一些功能則需要軟、硬件同時配合才能實現，如條碼掃描監(jiān)控和核對功能、實時報警和影像資料記錄等功能。當然，由于各家醫(yī)院的情況不同，上述功能要求隨著工作流程和情況的不同也可能會有所不同。但無論如何，保證用藥安全、提高工作效率永遠是系統(tǒng)功能設定的基本出發(fā)點。

2 PIVAS工作流程和信息化技術應用的環(huán)節(jié)

目前PIVAs的工作大多采用圖1流程，其中可以應用信息化技術的環(huán)節(jié)主要在以下步驟：a.醫(yī)囑審核環(huán)節(jié)。采用合理用藥軟件對處方進行實時審核，不合理用藥進行攔截。b.標簽打印環(huán)節(jié)。在此階段可以通過設置某些規(guī)則對處方標簽自動進行分類和排序，將某些在給藥時段、溶媒、藥物、規(guī)格、數量等特征相同的處方分類在一起，從而減少后續(xù)在分簽、貼簽和排藥時的工作量，提高工作效率，也可以將易混淆藥品分開處理，以達到減少差錯的目的。c.排藥環(huán)節(jié)。人工排藥后進行條碼掃描，以確定藥品的準備狀態(tài)和數量。也可以采用自動排藥系統(tǒng)排藥以提高工作效率。d.核對環(huán)節(jié)。采用條碼掃描可以監(jiān)控藥品的準備狀態(tài)和數量。e.入倉環(huán)節(jié)。采用條碼掃描技術可以監(jiān)控藥品的準備狀態(tài)和數量。f.調配環(huán)節(jié)。采用條碼掃描、音響提示、視頻記錄等技術，監(jiān)控藥品的準備狀態(tài)和數量，提示配置信息，記錄配置過程。g.出倉環(huán)節(jié)。采用條碼掃描技術可以監(jiān)控藥品的準備狀態(tài)和數量。h.出靜配配送環(huán)節(jié)。采用條碼掃描技術可以對批次、病區(qū)和數量等信息進行清點和核對。i.病區(qū)簽收環(huán)節(jié)。采用條碼掃描技術對批次和數量等信息進行清點和核對。j.使用環(huán)節(jié)。采用條碼掃描技術對患者的身份、用藥信息以及所用藥品進行核對，發(fā)現錯誤及時提示。

對工作過程掃描監(jiān)控的環(huán)節(jié)越多，越能精確掌握工作動態(tài)，配合適當的提示報警功能，能夠及時發(fā)現錯誤或實現藥品查找功能。但控制環(huán)節(jié)的設置也并非越多越好，過多或不適當的設置會增加工作量甚至干擾工作流程，導致工作效率下降和差錯事故增加。

3 PIVAs工作流程中信息化技術功能的實現以及控制點位設置的思考

利用信息化技術可以替代一些原來需要大量人工操作的簡單勞動，并對工作流程中的多個環(huán)節(jié)實現監(jiān)控，達到跟蹤藥物配置狀態(tài)、檢查核對藥品差錯的效果。但是不合理的設置則起不到此類效果，甚至適得其反。只有結合各自工作流程，合理規(guī)劃控制環(huán)節(jié)，才能真正發(fā)揮信息系統(tǒng)的作用。

3.1關于審方系統(tǒng)及其要求 靜配中心每天會接收數千組輸液處方，在很短的時間內依靠人工逐一對其合理性進行審核難度較大，因此有必要利用審方軟件對不合理處方進行實時篩選，然后對其進行人工重點審核。審方軟件應能對處方不合理性進行分級設置，使藥學人員能夠依據情況有針對性的選擇某一級別之上的不合理處方重點予以關注。同時，審方軟件最好能綜合患者的各種用藥信息進行合理性判斷，如果還能提取并結合患者的身體狀況等信息進行分析判斷則更佳。但目前市場上的審方軟件基本上還無法實現這一功能。此外，系統(tǒng)還應當具備一定的自動統(tǒng)計、分析和圖表制作功能，以便于對相關信息進行歸納和總結。

3.2關于處方分類、排序功能 審方后的醫(yī)囑信息進入標簽打印系統(tǒng)并自動進行分類排序。不同醫(yī)院在臨床用藥時間安排等方面的要求可能會存在一些差異，PIVAs的工作流程可能也有所不同。通過合理的設定條件，可以將同類、同批次或其它具有相似特征的處方自動分類、排序，對同類輸液處方批量操作，可以提高工作效率、減少差錯發(fā)生。

自動分批次 系統(tǒng)首先區(qū)分需要配置的輸液處方與不需要配置的打包輸液處方。需要配置的輸液又依據用藥時間的不同被分到不同批次[4]。自動分批次的規(guī)則可以根據醫(yī)院實際情況進行設置，一般可以依照以下幾個標準進行分批：用藥時間，即按照醫(yī)囑執(zhí)行時間大概確定批次；藥品使用的次序要求，即按照藥品使用的先后次序及時間確定；溶媒的容積，即按照每批次最低容積和最高容積設定，以保證患者輸液的連續(xù)性。此外還需考慮到給藥頻次等因素來設定先后次序。

自動分類 將處方標簽自動分類排序后打印，可以簡化后續(xù)的排藥、配置操作。分類時可依據溶媒及體積、藥品及其規(guī)格和用量、藥品種類數等參數結合各自的工作流程進行分類排序。如果先貼簽再排藥，最好以溶媒優(yōu)先藥品次之為佳；如果先排藥再貼簽，則選擇藥品優(yōu)先溶媒次之較為有利。

標簽智能打印 經系統(tǒng)自動分批次后進行標簽打印，可以選擇全部或部分病區(qū)進行打印，還可以依據醫(yī)囑類型（全部醫(yī)囑、長期醫(yī)囑、全部醫(yī)囑）、配置類型（全部醫(yī)囑、配置醫(yī)囑、打包醫(yī)囑）、批次（全部批次、第一批次、第二批次、第三批次、第四批次）、日期（醫(yī)囑執(zhí)行時間）等逐一選擇后進行打印。系統(tǒng)應具有自動記錄打印時間、操作者的功能，還應具有防止重復打印或漏打的功能。

3.3關于條形碼掃描的點位設置 條形碼掃描可以通過HIS系統(tǒng)來實現，也可以通過PIVAS管理軟件來實現。掃描環(huán)節(jié)的設置如前所述可有多種，其中選擇在入倉前、加藥前、出倉復核和成品輸液出靜配前這四個環(huán)節(jié)的一個或多個節(jié)點上進行掃描的為多。

入倉前掃描可以及早發(fā)現批次錯放、缺失等錯誤，同時能減少掃描頭、警示燈等設備引入的污染，但掃描后至配置前這一時間段內發(fā)生的退費等信息則無法處理，還需要通過人工查找或依靠配置前掃描來完成退藥等操作。配置前掃描可以在配置的最后一刻實施攔截，最大程度的減少處理退藥醫(yī)囑所導致的繁雜的人工找藥操作，還可以準確統(tǒng)計加藥人員的工作量。此外在加藥前掃描環(huán)節(jié)增加視頻監(jiān)控等設備，可在必要時回放顯示配置過程，增加藥物配置的安全性。但倉內安裝掃描設備和警示燈等設備有可能對倉內的潔凈度造成影響。相對而言出倉掃描的意義較小，而在入倉前和配置前這兩個環(huán)節(jié)同時進行掃描的意義也不大，因此我們認為僅選擇配置前掃描即可實現攔截和統(tǒng)計等功能，不必再額外增加入倉前掃描和出倉掃描。此外，出靜配掃描、病區(qū)接收掃描和患者用藥前掃描可以在不同環(huán)節(jié)實現檢查、核對和提示錯誤的目的。我們認為在加藥前、出靜配前、病區(qū)護士簽收和患者用藥前四個環(huán)節(jié)進行掃描，就能以較小的工作量實現對靜脈藥物從配置到使用整個流程的監(jiān)控。

3.4關于配置費收取時機選擇的問題 配置費收取的點位可以設置在以下環(huán)節(jié)：在打印標簽時對需要配置的輸液進行收取、在入倉前掃描或者加藥前掃描時收取、在出PIVAs掃描時收取、配置工作結束后在系統(tǒng)上批量收取。這幾種收費方式各有利弊，各家醫(yī)院可依據其流程的設置特點選擇適合的方式。

通過計算機操作批量操作進行收費的效率較高，不易發(fā)生遺漏等現象，但需要專門的收費操作步驟來實現；條碼掃描收費不需要專門的操作，但偶爾會發(fā)生操作過程的漏掃，需要查找補掃時或在下一個環(huán)節(jié)進行攔截補收。在打印標簽時提前收取配置費的操作簡單、高效，不容易造成漏費，但如果發(fā)生退藥情況時，則配置費和藥費需要同時退掉；配置時通過條碼掃描確認收費的優(yōu)點是費用收取發(fā)生在配置前最后一刻，對于需要退費或臨時打包的藥品可避免不必要的退費操作，缺點是工作人員有可能在配置時發(fā)生漏掃而造成漏費，因此需要通過后續(xù)的補掃收費，而且如果患者此時已提前辦理結賬手續(xù)則無法記賬，而病床周轉較快時此類現象則更為常見；在配置工作結束后收費優(yōu)點是高效且精確，無退費問題困擾，但如果有患者已經結賬出院，會造成無法收取配置費的情況。此外，入倉掃描收費無法避免退費現象的發(fā)生，出PIVAs掃描則也存在無法記賬的現象。

4其它新技術的應用

4.1針劑自動擺藥系統(tǒng) 將處方信息與全自動針劑擺藥系統(tǒng)結合，醫(yī)囑信息被發(fā)送至全自動針劑擺藥擺藥系統(tǒng)后機器即可打印標簽并自動擺藥，從而大大提高工作效率，減小勞動強度。但自動擺藥機的設備成本較高，其造成的安瓿破損問題值得關注。

4.2 無線射頻識別技術 無線射頻識別技術是一種非接觸式的自動識別技術，其通過射頻信號自動識別目標對象并獲取相關數據，不需要人工查看條碼即可識別高速運動的物體，并具有同時識別多個標簽的功能。用其替換靜配中心的大規(guī)模掃描操作，快捷方便，可以節(jié)省大量時間和人力。但目前該技術受成本等因素的影響，還無法大量應用于PIVAs的工作中，隨著未來此項技術的成熟和大規(guī)模應用其成本必將大幅度降低，從而推動在PIVAs的信息化技術中的應用。

PIVAs全面開展信息化建設是一種趨勢，然而每家醫(yī)院的PIVAS都各有特色，規(guī)模大小、配置數量、接收醫(yī)囑類型以及工作流程等也不盡相同，所有的信息化建設都采用完全相同的模式并無必要。因此，在遵循一般原則的基礎上，有針對性地選擇設計方案才是PIVAS管理者應該考慮的問題。只有結合各自的實際情況，制定出最適合的建設方案，不斷優(yōu)化流程，才能真正做到提高工作效率、保障用藥安全的目的。

參考文獻：

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