摘要：目的 觀察比索洛爾與替米沙坦聯(lián)合治療慢性充血性心衰（ CHF）的療效和安全性。方法 選擇老年慢性心力衰竭患者116例隨機分為比索洛爾（對照組）59例和替米沙坦組聯(lián)合比索洛爾（替米沙坦聯(lián)合組）57例。比索洛爾組應用比索洛爾1.25～10 mg/d，替米沙坦聯(lián)合組采用替米沙坦80 mg，1次/d維持治療，比索洛爾用法同對照組。療程 6個月，臨床觀察心功能改善情況及不良反應。結果 與比索洛爾組比較，替米沙坦聯(lián)合組左室射血分數(shù)顯著增加（P<0.01），BNP明顯下降（P<0.01），二者心功能比較有顯著差異。兩組對藥物的耐受性良好，均未出現(xiàn)嚴重的不良反應。結論 聯(lián)合應用比索洛爾和替米沙坦治療慢性心力衰竭療效優(yōu)于單用比索洛爾組，不良反應無增加。

關鍵詞：比索洛爾；替米沙坦；慢性心力衰竭；療效；不良反應

慢性心力衰竭作為常見心血管疾病，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是中國老年人心血管相關疾病死亡的主要原因[1]。研究證明， ACEI類藥物能改善CHF預后，但由于干咳等副作用導致不少CHF患者不能耐受。血管緊張素受體拮抗劑（ARBs），從受體水平阻斷血管緊張素Ⅱ，抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)，從而改善和延緩心室重塑。隨著對CHF研究的深入，血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、β-受體阻滯劑、利尿劑及醛固受體拮抗劑已成為CHF的常規(guī)治療藥物，已有研究表明血管緊張素受體阻滯劑對心衰有作用 ，但血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體拮抗劑（ARB） 尤其是和β-受體阻滯劑聯(lián)合應用治療CHF的有效性及安全性仍在不斷的研究中。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為2010年1月～2013年3月于本院心內科住院和門診就診的老年慢性心力衰竭患者116例，年齡60～75歲，住院前未接受過 任何β受體阻滯劑和 ARB 治療 ，收縮壓>100mmHg ，NYHA分級心功能 Ⅱ～Ⅲ級， 所有患者需排除下列情況：①Ⅱ度以上的房室傳導阻滯、竇房阻滯、嚴重竇性心動過緩（HR<50次/rain）等緩慢心律失常及病態(tài)竇房結綜合征；②甲狀腺功能亢進或減退以及慢性阻塞性肺疾病等慢性肺部疾患等；③膽道阻塞性疾病及嚴重肝、腎功能不全；④電解質紊亂、酸堿失調及對該兩種藥物過敏者；⑤血容量不足及低血壓；⑥腎動脈狹窄者。并隨機分為對照組和替米沙坦聯(lián)合組兩組，對照組共59 例（男 36例，女23例），年齡60～75歲，平均（67.0±6.0）歲；其中高血壓性心臟病15例，冠心病 26 例，擴張型心肌病11例，風濕性心臟瓣膜病7例；其中心功能Ⅱ級 24例Ⅲ級 35 例。對照組共57例（男35例，女22例） ，年齡60～75歲，平均（67.3±6.9）歲； 其中高血壓性心臟病16例，冠心病25例 ，擴張型心肌病10例，風濕性心臟瓣膜病6例，其中心功能Ⅱ級 23例Ⅲ級 34 例，兩組在性別、年齡、心功能、病因、心率、血壓等方面差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2方法 比索洛爾組給予比索洛爾（康忻，德國默克公司）治療從1.25～2.5 mg 1次/d開始，2w后劑量加倍。直到達到最大耐受劑量（5～10mg/d，以保持靜息時心室率≥55次/rain），替米沙坦聯(lián)合組應用替米沙坦（美卡素，德國勃林格殷格翰公司）80mg，1次/d，比索洛爾用法同對照組，兩組治療療程6個月。

1.3觀察指標 兩組患者治療前后仔細詢問病史并詳細體檢，詢問服藥情況，治療期間定期檢測血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質心電圖等，由我院功能科技術熟練者同一人用彩色超聲心動圖（西門子X300型彩色超聲儀）檢查左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）和左室射血分數(shù)（LVEF），并于治療前后抽血化驗檢測B型血漿腦鈉肽（BNP）觀察心功能改善情況、不良反應及副作用。

1.4統(tǒng)計學處理 利用SPSS17統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)采用χ2檢驗和t檢驗進行處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組心率、血壓和超聲心動圖的對比 結果顯示聯(lián)合治療組和對照組患者的心率在治療后均顯著下降（P<0.01）。另外，聯(lián)合治療組患者的血壓在治療6月后較治療前有顯著下降（P<0.01） ，而對照組治療后血壓則無明顯變化（P>0.05）；治療前后聯(lián)合治療組的LVEDD、LVESD和LVEF差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；治療前后對照組的LVEDD、LVESD和LVEF差異也有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后治療組的LVEDD、LVESD和LVEF對照組相比差異也有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組血漿腦鈉肽（BNP）治療前后對比 結果顯示治療6個月后的對照組和聯(lián)合治療組患者的BNP在治療6月后較治療前均有顯著下降（P<0.01） ，而聯(lián)合治療組與對照組相比治療6月后的BNP也有明顯下降 （P<0.01），見表1。

2.3不良反應和副作用 聯(lián)合治療組中有3例出現(xiàn)頭昏癥狀，聯(lián)合治療組和對照組各有2例出現(xiàn)心動過緩，均給予比索洛爾減量后緩解，觀察兩組患者肝腎功能未見異常。

3 討論

目前充血性心力衰竭（CHF）的發(fā)病率和病死率仍然很高。導致心力衰竭的基本發(fā)生機制是心室重構，可表現(xiàn)為心室腔增大、心室壁增厚或者心臟各腔室的不協(xié)調收縮等，所以治療CHF最有效的方法是阻斷神經內分泌異常表達，改善和逆轉心室重構，延緩心力衰竭的惡化，也就是說人們對CHF的認識已經由血流動力學理論轉變?yōu)樯窠泝确置谶^度激活理論[2]，慢性心衰時，腎上腺素能系統(tǒng)的激活可介導心肌重塑，而β1受體信號轉導的致病性明顯大于β2、α1受體，這就是應用β受體阻滯劑治療CHF的理論基礎。比索洛爾是高選擇的β1受體阻滯劑，較多的循證證據(jù)證明用于長期治療CHF，能改善臨床情況、左室功能，降低死亡率和住院率。此外，β受體阻滯劑治療心衰的獨特之處就是能顯著降低猝死率41%～44%[3] 。替米沙坦是一種新的血管緊張素受體拮抗劑，能夠高效持續(xù)的拮抗At1受體替米沙坦的半衰期為18～24h，用藥后1～4 h即可起效，藥效作用時間可達35 h，是目前ARB中僅有的只需服用1次/d的兩個藥物中的一個，依從性好，有研究顯示[4]替米沙坦治療慢性心衰患者，其血漿腎素、血管緊張素Ⅱ水平均有顯著下降，對慢性心衰有顯著的作用。

β受體阻滯劑和ACEI聯(lián)合治療老年CHF已經有較多研究，而比索洛爾聯(lián)合替米沙坦治療老年慢性心衰患者的研究較少報道，本研究發(fā)現(xiàn)，對于老年慢性心衰患者，單用比索洛爾可以取得一定的療效，但是與聯(lián)合比索洛爾和替米沙坦的治療組相比，其療效還略顯不足，由此可見，兩個藥物在抑制RAS系統(tǒng)激活方面具有協(xié)同作用，兩藥聯(lián)合用能大幅度延緩心肌重構，提高射血分數(shù)，明顯降低血漿腦鈉肽，緩解癥狀，于老年CHF患者療效確切。且比索洛爾和替米沙坦聯(lián)合用于老年慢性心衰患者耐受性較好，未出現(xiàn)嚴重的不良反應，該方案值得臨床推廣使用。

參考文獻：

[1]顧東風，黃光勇，何江，等.中國心力衰竭流行病學調查及其患病率[J].中華心血管病雜志，2003，31（1）：3-6.

[2]陳敏生，羅健東.心血管病學[M].廣州：廣東科技出版社，2008：701-702.

[3]中華醫(yī)學會心血管病學分會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管雜志，2007，35（12）：1076-1095.

[4]關信民，趙強，吳同果，等.替米沙坦對慢性心力衰竭患者神經內分泌激素的影響[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2007，13（20）：61-64.

編輯/王敏