摘要：目的 探討外側(cè)切口手術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折的臨床療效及優(yōu)點。方法 對我院收治的37例肱骨髁上骨折患兒，在全麻下采用外側(cè)切口直視下復(fù)位，滿意后行克氏針交叉內(nèi)固定，輔加石膏托外固定，分析患兒臨床資料。結(jié)果 本組病例術(shù)后均隨訪1年，復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，檢查肘關(guān)節(jié)伸屈、旋轉(zhuǎn)功能及提攜角。結(jié)論 單純外側(cè)切口手術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折具有入路簡便、安全、顯露清晰、操作方便、手術(shù)時間短、效果滿意、費(fèi)用低廉等優(yōu)點。

關(guān)鍵詞：外側(cè)切口；兒童；肱骨髁上骨折；臨床特點

肱骨髁上骨折是兒童常見肘部損傷，占肘部骨折的50%～80%。治療不當(dāng)易遺留肘內(nèi)翻、骨化性肌炎、肌攣縮、遺留疤痕等，影響患兒的肘關(guān)節(jié)功能及日后的生長發(fā)育[1]。我院對2010年1月～2013年1月收治的37例肱骨髁上骨折患兒采用肘外側(cè)入路切開復(fù)位、交叉克氏針內(nèi)固定治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 37例患兒均接受肘外側(cè)切口手術(shù)治療，并獲得隨訪，年齡3～12歲，伸直型26例，屈曲型11例；均為摔傷。受傷后2h～5d入院手術(shù)。Garttland I、II型肱骨髁上骨折通過手法復(fù)位、石膏外固定等非手術(shù)治療常可獲得滿意的效果，不在本組之列；合并肱血管、正中神經(jīng)損傷的患兒也不在本組的統(tǒng)計之中。

1.2方法 入院后仔細(xì)檢查患肢血運(yùn)和有無神經(jīng)損傷，根據(jù)局部腫脹的情況限期手術(shù)。經(jīng)肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口入路，患兒仰臥位，于肘關(guān)節(jié)外側(cè)肱骨外上髁上方3～5cm處開始，經(jīng)外上髁下行，繞橈骨小頭弧向前方。由肱橈肌和肱二頭肌間顯露骨折前面，由肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌和肱三頭肌間顯露骨折的后面。清理骨折端間的積血、肌纖維、碎骨塊等，游離上下骨折斷端，于胸前屈肘位牽引直視下復(fù)位骨折并握持臨時固定，用電鉆從肱骨外上髁斜向內(nèi)上方鉆入克氏針1枚，經(jīng)骨折線出骨折近端肱骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)少許。術(shù)者左手拇食指固定肱骨內(nèi)上髁部，以防止克氏針尖滑動，注意避開尺神經(jīng)防止損傷，經(jīng)皮由肱骨內(nèi)上髁鉆入另1枚克氏針，經(jīng)骨折線出骨折近端肱骨外側(cè)皮質(zhì)少許。兩枚克氏針呈交叉內(nèi)固定，兩針交叉點位于骨折線以上，克氏針直徑為1.5mm，針尾折彎剪短露于皮外。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，屈肘90°，前臂中立位石膏托外固定，患肢三角巾懸吊于胸前，2～3w后祛除石膏，進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動鍛煉。8～12w根據(jù)骨折愈合情況拔除克氏針。

2 結(jié)果

所有患兒均進(jìn)行性隨訪1年，每3個月1次。隨訪時攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，檢查肘關(guān)節(jié)屈伸﹑旋轉(zhuǎn)功能及提攜角恢復(fù)情況。參照Flum臨床功能評定標(biāo)準(zhǔn)，提攜角和伸屈功能喪失在0°～5°為優(yōu)，5°～10°為良，10°～15°為可，>15°為差[2]。

本組患兒6～8w達(dá)到臨床愈合，無感染和延遲愈合。肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無肘內(nèi)、外翻及骨化性肌炎等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪結(jié)果：優(yōu)22例，良12例，可3例，優(yōu)良率91.8%。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折是兒童肘部最常見骨折，多因跌傷間接暴力所致。對于穩(wěn)定的骨折，采用閉和復(fù)位石膏外固定，能取得良好的效果，但對于不穩(wěn)定的骨折，可發(fā)生再移位，造成畸形愈合而影響關(guān)節(jié)功能。由于兒童肱骨髁上骨骼的解剖特點，扁而薄，接觸面積相對較小，手法復(fù)位成功后，極易發(fā)生再移位[1，2]。因此，手法復(fù)位失敗后，應(yīng)及時采用手術(shù)切開復(fù)位。

手術(shù)復(fù)位對肘部軟組織損傷小，能徹底清除局部血腫，最大限度地預(yù)防由于骨折遠(yuǎn)端移位而造成的肘內(nèi)翻及畸形愈合等。常用手術(shù)入路有：肘后側(cè)、前側(cè)、外側(cè)及內(nèi)側(cè)入路4種。肘后入路，將肱三頭肌腱切斷，術(shù)野暴露清晰，操作方便，但損傷大，常出現(xiàn)嚴(yán)重的伸屈功能障礙；肘前方入路顯露不充分，操作較困難。近年來雖然內(nèi)、外側(cè)雙切口治療肱骨髁上骨折在臨床中得到廣泛應(yīng)用[3，4]，然而采用內(nèi)側(cè)切口增加了組織損傷，且需解剖并游離出尺神經(jīng)，使手術(shù)操作復(fù)雜化。

單純外側(cè)入路，能清楚地顯露骨折斷端，直視下復(fù)位方便，操作容易。術(shù)者僅需在鉆入內(nèi)上髁克氏針時，用左手拇食指固定肱骨內(nèi)上髁部，將針尖經(jīng)皮刺入內(nèi)上髁頂部最遠(yuǎn)端，防止針尖滑入肘內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)窩，損傷尺神經(jīng)。經(jīng)肘外側(cè)切口，對肱骨髁上骨折適用范圍大，切口小、創(chuàng)傷小，完全糾正骨折端的旋轉(zhuǎn)、成角、側(cè)偏、分離或嵌插，確保骨折解剖復(fù)位，避免了肘內(nèi)、外翻及骨化性肌炎等并發(fā)癥[5，6]。

本組病例采用外側(cè)切口手術(shù)治療，從肌間隙進(jìn)入來顯露骨折端，組織損傷少，手術(shù)操作簡單，為骨折愈合和后期功能恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件。經(jīng)隨訪1年，患兒恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。

因此，筆者認(rèn)為采用肘外側(cè)切口治療兒童肱骨髁上骨折，具有操作簡單、創(chuàng)傷小，解剖入路方便、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，臨床可推廣應(yīng)用。

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