摘要：總結(jié)2012年精細化管理模式對嬰兒先天性心臟病急診手術(shù)圍術(shù)期護理的作用。包括對術(shù)前干預精細化，術(shù)后監(jiān)護精細化，術(shù)后護理精細化，出院指導精細化，隨訪精細化。將精細化管理的理念及文化滲透到每個護士心中，制定全員護理服務理念，大大提高了手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度，提高護理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：精細化管理；嬰兒先天性心臟??；急診手術(shù)

精細管理是源于發(fā)達國家的一種管理理念，是服務質(zhì)量的精細化對現(xiàn)代管理的必然要求，是建立在常規(guī)管理的基礎上，并將常規(guī)管理引向深入的關(guān)鍵一步，體現(xiàn)了管理過程中精心是態(tài)度，精細是過程，精品是成績的理念，將精細化管理的思想和作風貫徹到所有管理環(huán)節(jié)。它強調(diào)將管理工作做細、做精，以全面提高管理水平[1]。隨著心臟外科手術(shù)技巧以及麻醉、體外循環(huán)技術(shù)的不斷提高，嬰兒先天性心臟病外科手術(shù)日益增多。嬰兒體外循環(huán)手術(shù)難度大、風險高，圍手術(shù)期死亡率明顯比成人高[2]。不少先天性心臟病新生兒或小嬰兒，因其心血管的復雜畸形或肺充血而處于高危狀態(tài)如不早期及時手術(shù)，1/3～1/2的患兒將夭折，急診手術(shù)是唯一挽救孩子生命的手段[3]。我院自2002年開展先心病手術(shù)以來，嬰兒急診手術(shù)每年都在遞增。為了提高嬰兒先心病急診手術(shù)的成功率，降低死亡率。2012年對38例嬰兒先心病急診手術(shù)患者采用一個全面、規(guī)范、科學、精細化的護理管理模式，取得了良好的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2012年1月～8月嬰兒先心病急診手術(shù)38例，其中男26例，女10例，年齡為10 d～12月，平均（4.65 ±1.46）月，體重3.5～8 kg，平均（5.12±2.27）kg，病種分布：大血管轉(zhuǎn)位3例，完全性肺靜脈異位引流10例，右室雙出口1例，法洛氏四聯(lián)癥9例，完全性心內(nèi)膜墊缺損2例，肺動脈閉鎖2例，室間隔、房間隔缺損6例，室間隔、房間隔缺損、動脈導管未閉5例。38例急診手術(shù)圍術(shù)期均采用精細化管理模式，死亡2例，余均康復出院。

1.2方法

1.2.1 術(shù)前精細化

1.2.1.1 開展各層次護理人員培訓，培養(yǎng)精益求精的工作態(tài)度，護士長利用每周進行2 次的業(yè)務學習向全科護士培訓相關(guān)知識，并利用晨會的時間向不同層次的護士提不同難度的問題。

1.2.1.2 護士長組織護理骨干討論術(shù)后監(jiān)護的重點及監(jiān)護人員資格的認定，監(jiān)護室的護士根據(jù)工作能力的高低分六個檔次分別對患兒進行監(jiān)護，這類手術(shù)安排一檔班的護士進行監(jiān)護。

1.2.1.3 盡早、盡快完善術(shù)前檢查，由醫(yī)師、麻醉、心超、放射、監(jiān)護人員對患兒的心臟解剖、心、肺功能、凝血機制等各方面進行評估，選擇最佳手術(shù)時機。

1.2.2 術(shù)后精細化

1.2.2.1 患者的轉(zhuǎn)送：將遠紅外線輻射保溫床設置好溫度與其多道多功能微量泵隨同患兒一起入手術(shù)室。術(shù)畢將設置好的輻射床隨同患兒一起入CICU，同時測量膚溫和肛溫。

1.2.2.2 血流動力學監(jiān)測.術(shù)后持續(xù)心功能監(jiān)測，流動力學不穩(wěn)定，尤其剛返回CICU循環(huán)不穩(wěn)定患兒，10min監(jiān)測1次，穩(wěn)定后30min小監(jiān)測1次。觀察記錄心率、心律、血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、左房壓（LAP）的變化。病情不穩(wěn)定時1～2h做1次動脈血氣，病情穩(wěn)定后每4h做1次動脈血氣。掌握血管活性藥的使用方法，應從中心靜脈泵入，并根據(jù)心率和血壓及時調(diào)整藥物劑量，此類患兒對血管活性藥較依賴，要確保靜脈導管通暢，更換藥物時動作快，由2人同時進行，將要更換的藥物先放置在注射泵上，待走速均勻后立即更換。并密切觀察心率和血壓的變化[4]。

1.2.2.3 液體的管理 由于嬰兒年齡小、體重低、術(shù)前左心功能差，術(shù)后即刻的液體管理非常重要[5]。根據(jù)監(jiān)測的ABP、CVP、LAP來控制輸液量，采取微量泵控制液體速度。嚴格控制輸液、輸血量及速度，糾正水電解質(zhì)平衡。補液原則量出為入，生理需要量術(shù)日2ml/kg，術(shù)后第1d后4ml/kg，心功能差的液體總量入80%。小嬰兒應記入不顯性失水。一般術(shù)日尿量>1 ml/kg·h可認為無腎功能障礙，尿少患兒就小劑量啟用速尿泵。腎衰患兒早期實施腹膜透析，早期干預通過糾正水、電解質(zhì)紊亂能同時減輕心、腦等重要臟器的水腫程度[6]。本組中4例腎衰行腹膜透析后1例無轉(zhuǎn)歸死亡。

1.2.2.4胸腔引流管管理 術(shù)后胸腔引流量大于2ml/kg/h，每15～30min鉗夾胸引管一次，引流量小于2ml/kg/h，每2h鉗夾一次，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，及時發(fā)現(xiàn)異常出血并報告監(jiān)護醫(yī)生，本組有5例術(shù)后胸引多，4例經(jīng)過對癥止血均于術(shù)后4h內(nèi)控制，1例TGA患兒術(shù)后2h出現(xiàn)心包填塞，當即行床旁開胸清除血塊，同時止血、補充血容量，也搶救成功.

1.2.2.5呼吸道的管理 術(shù)后早期做好呼吸道的管理是預防恢復期患兒出現(xiàn)低氧血癥的有利措施，同時維持良好的心、腎功能對于呼吸功能的恢復也很重要[7]。①呼吸機的調(diào)節(jié) 常規(guī)選用同步間歇指令式通氣/ 容量控制（SIMV+VC）或同步間歇指令式通氣/ 壓力控制模式（SIMV+PC）[8]。潮氣量（VT）10～12ml/kg，呼吸頻率（f）25？郯40次/min，吸呼比（1：E）設置為1：1.5，呼吸末正壓（PEEP）為4～6 cmH2O，壓力支持（PS）6～8 cmH2O。定時監(jiān)測血氣的變化并根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。對肺部情況很差的主張低VT高呼吸頻率的SIMV+PC。根據(jù)氣道分泌物的量，按需吸痰。定時聽診雙肺呼吸音，可以及時發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)痰液蓄積情況，達到及時清理的效果，保持無菌。定時查血氣來調(diào)節(jié)參數(shù)，盡早脫離呼吸機。撤離呼吸機后做好肺部護理。②撤離呼吸機后呼吸道的管理 加強呼吸理療（CPT）。血流動力學穩(wěn)定后進行CPT，及時清除呼吸道分泌物。對肺高壓的患兒在做呼吸理療前可充分鎮(zhèn)靜，以防肺高壓危象的發(fā)生。撤離呼吸機后均給雙鼻給氧法，氧流量3～5 L/min，血氣滿意后過度為單鼻導管吸氧1～2 L/min。如血氣不好可使用雙鼻吸氧管制作簡易持續(xù)正壓通氣（CPAP），此組中有7例使用CPAP，2例無效重插管。有喉頭水腫者，用0.9%NS20ml加異丙腎上腺素1mg噴喉，撤呼吸機即刻噴一次，然后15～30min/次，連續(xù)2～3次，并根據(jù)喉頭喘鳴改善情況適當減少或增加噴喉次數(shù)。有氣喘者，鎮(zhèn)靜后做胸部物理治療再來用愛喘樂、博利康尼、普米克霧化.

1.2.2.6營養(yǎng)支持 術(shù)后如果出現(xiàn)胃腸道出血，則應禁止腸內(nèi)營養(yǎng)。拔管后六小時即可開始腸內(nèi)營養(yǎng)。喂養(yǎng)從稀到濃少量多次的循序漸進。對于不能吮吸、反應較差或曾經(jīng)氣管插管時間較長的患兒，提倡胃管喂養(yǎng)，防止誤吸；可觀察其性狀，判斷患兒消化情況；可用泵持續(xù)經(jīng)胃管注入，泵2h停1h，以利于消化吸收。使用呼吸機的患兒第2d如果沒有胃腸道出血，開始胃管進行胃腸營養(yǎng)。這類患者由于心功能不全，或鎮(zhèn)靜肌松藥物的使用往往影響消化吸收，使用一些胃腸動力藥物。

1.2.2.7 做好基礎護理，預防感染，尤其是皮膚的護理。嬰兒皮膚角質(zhì)層較薄，毛細血管豐富，皮膚防御機能較差，護理時動作輕揉。有新生兒硬腫癥的每班給予維生素E按摩全身。保持中心靜脈穿刺點干潔，72h更換無菌貼膜，有滲血及時更換，穿刺點紅、分泌物及時拔除。

1.2.3 術(shù)后回病房精細化

1.2.3.1 由經(jīng)驗豐富的責任護士護理患兒，并詳細交接。監(jiān)護室每班組長會到病房了解患兒的病情，并指導護理工作

1.2.3.2 指導患兒家屬正確喂養(yǎng)，準確記錄出入量，床邊指導患兒家屬正確的翻身拍背。

1.2.4 出院指導 詳細交代復查時間出院帶藥的服用量、服用方法及注意事項。出院時醫(yī)生會根據(jù)患兒具體的情況制定一個術(shù)后服藥、喂養(yǎng)、復查等注意事項給家屬。

1.2.5 電話隨訪給予家屬相關(guān)的指導。

2結(jié)果

實施精細化管理措施使急診手術(shù)嬰兒得到更優(yōu)質(zhì)的護理，縮短了呼吸機輔助時間及監(jiān)護天數(shù)，提高了手術(shù)成功率，減少了術(shù)后并發(fā)癥，縮短了住院天數(shù)，減輕患兒痛苦，減輕家長經(jīng)濟負擔，提高了患者滿意度，取得良好的社會效益。38例急診手術(shù)圍術(shù)期均采用精細化管理模式，2例患兒均為多器官功能衰竭死亡余均康復出院。死亡率較2011年下降了7.2%。

3討論

嬰兒先天性心臟病急診手術(shù)圍術(shù)期的護理是一個非常重要的環(huán)節(jié)，在圍術(shù)期護理中推行精細化管理，實現(xiàn)由被動工作向主動創(chuàng)新，由忙碌繁雜向規(guī)范有序、由滿足于完成任務向\"零差錯\"轉(zhuǎn)變，是全面提高服務效能的必然選擇。精細化管理的每個人、每一項工作、每一天、每一處的具體工作內(nèi)容和工作標準正好符合了先心急診手術(shù)圍手術(shù)期護理工作的細致、復雜而繁瑣、涉及面廣的特點[9]。在非常緊急的狀況下急診手術(shù)，對護理人員的監(jiān)護技術(shù)提出了更高的要求，圍手術(shù)期應密切觀察患兒的病情變化，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，給予準確及時的處理，為患兒的生命安全提供了有力的保障。規(guī)范的圍術(shù)期的精細化管理對手術(shù)成功起到非常重要的作用

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編輯/許言