摘要：目的 探討質(zhì)子泵抑制劑對(duì)急性心肌梗死（AMI）三聯(lián)抗血小板行急診PCI圍手術(shù)期并上消化道出血患者的治療效果。方法 對(duì)2009年8月～2013年8月556例急性心肌梗死行急診PCI術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，圍手術(shù)期發(fā)生上消化道出血病例22例，對(duì)該組患者的臨床資料（病史/檢查/治療）進(jìn)行分析，總結(jié)急診PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血的治療策略。結(jié)果 本組患者男性8例，女性14例，平均年齡（69.3±7.8），上消化道出血均發(fā)生于介入治療術(shù)中及術(shù)后1w內(nèi)，發(fā)生率3.96%。有消化道潰瘍病史4例（18.18%），慢性胃炎病史8例（36.26%），合并糖尿病、高血壓及慢性腎功能不全3例（13.6%），心源性休克5例（22.72%），應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）患者3例（13.6%）。發(fā)生輕度出血16例（72.72%），中度出血5例（22.72%），重度出血1例（4.55%）。3例患者因心力衰竭、心源性休克死亡，2例發(fā)生心絞痛者均為部分血運(yùn)重建患者，無(wú)急性及亞急性支架內(nèi)血栓形成病例。結(jié)論 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）能有效防治AMI急診PCI患者三聯(lián)抗血小板治療引起的上消化道出血，對(duì)于出血高?；颊咴缙趹?yīng)用PPI治療可以降低上消化道出血并發(fā)癥的發(fā)生，減少因出現(xiàn)嚴(yán)重消化道不良反應(yīng)，中止抗血小板治療而帶來(lái)的再發(fā)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；急診PCI術(shù)；上消化道出血

急性心肌梗死（AMI）有很高的死亡率[1]，近年來(lái)隨著阿斯匹林、氯比格雷、低分子肝素、血小板糖蛋白 IIb/IIIa受體拮抗劑等藥物以及急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療（PCI）廣泛應(yīng)用，AMI死亡率已經(jīng)明顯下降。上消化道出血（（Upper Gastrointestinal Hemorrhage，UGH））是AMI患者最常見(jiàn)的非心源性并發(fā)癥，而上述改善AMI患者預(yù)后的治療手段都可能增加GIB的風(fēng)險(xiǎn)。且AMI患者合并上消化道出血，死亡率將明顯增加。因此預(yù)防和治療上消化道出血在急性心肌梗死患者中非常重要。本文就我院2009年8月～2013年8月556例急性心肌梗死行急診PCI術(shù)患者中圍手術(shù)期并發(fā)上消化道出血的22例患者進(jìn)行分析，現(xiàn)將臨床觀察及治療體會(huì)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年8月～2013年8月556例急性心肌梗死行急診PCI術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，患者均為正常臨床狀態(tài)下，根據(jù)病變特點(diǎn)、定量冠狀動(dòng)脈造影（QCA）測(cè)定結(jié)果以及第一術(shù)者判斷決定PCI術(shù)方式。其中行DES植入497例，單純球囊擴(kuò)張（和/或血栓抽吸）59例。其中共22例（3.96%）患者在住院期間發(fā)生了UGH。根據(jù)出血后臨床表現(xiàn)以及血常規(guī)、便常規(guī)和便潛血試驗(yàn)結(jié)果，估計(jì)出血量：輕度出血：失血量<400mL，16例；中度出血：失血量在400～1000mL，5例；重度出血：失血量>1000mL，1例。

1.2 治療過(guò)程：全部患者急診冠脈造影和PCI術(shù)前口服拜阿司匹林300 mg+氯吡格雷（波立維）300 mg（嚼服），在此治療基礎(chǔ)上加用替羅非班（欣維寧）10ug/kgomin靜脈注射，隨后0.15ug/kgomin泵入，持續(xù)12～36 h?；颊呤中g(shù)入路及手術(shù)方式，由第一術(shù)者決定，術(shù)中肝素8 000 u～10000 u，動(dòng)脈或靜脈給藥，手術(shù)每延長(zhǎng)1h追加肝素1000u。術(shù)后低分于肝素4000～6000u皮下注射.每12 h一次，口服波立維75mg/d，拜阿司匹林300 mg/d，1個(gè)月后減量。術(shù)前評(píng)估患者消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)（既往有消化道潰瘍/慢性胃炎及有惡心/嘔吐等消化道癥狀）或一般情況較差者提前給予質(zhì)子泵抑制劑及止吐藥物。同時(shí)擬定如下制定治療方案：估計(jì)失血量<400mL的患者，停用拜阿司匹林，繼續(xù)口服波立維，同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑靜點(diǎn)，2次/d，低分子肝素減量應(yīng)用；估計(jì)失血量在400～ 1000mL：停用阿司匹林片和氯吡格雷，停用低分子肝素，同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑靜點(diǎn)，2次/d，禁食水24h，沒(méi)有出血加重的患者于24h后繼續(xù)口服氯吡格雷，根據(jù)血常規(guī)結(jié)果給予擴(kuò)容，補(bǔ)液等對(duì)癥治療；估計(jì)失血量>1000mL：停用阿司匹林和氯吡格雷，停用低分子肝素，同時(shí)禁食，給予質(zhì)子泵抑制劑靜點(diǎn)，2次/d，抑酸，保護(hù)胃黏膜，留置胃管，注入凝血酶1000U，q6h，8%去甲腎上腺素灌胃q6h，云南白藥1g，q6h，同時(shí)擴(kuò)容，補(bǔ)液等治療，必要時(shí)輸血糾正失血，沒(méi)有出血加重的患者于24h后繼續(xù)口服氯吡格雷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

本組22例患者消化道出血發(fā)生率3.96%。男性10例，女性12例，年齡（69.3±7.8）。有消化道潰瘍病史4例（18.18%），其中2例術(shù)中發(fā)生消化道出血，行血栓抽吸及球囊擴(kuò)張后，靶血管遠(yuǎn)端血流TIMI 3級(jí)，故未植入支架；慢性胃炎病史8例（36.26%），合并糖尿病、高血壓及慢性腎功能不全3例（13.6%），心源性休克5例（22.72%），應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）患者3例（13.6%）。發(fā)生輕度出血16例（72.72%），中度出血5例（22.72%），重度出血1例（4.55%）。3例患者因心力衰竭、心源性休克死亡，2例發(fā)生心絞痛者均為部分血運(yùn)重建患者。無(wú)急性及亞急性支架內(nèi)血栓形成病例。

本組病例上消化道出血均發(fā)生于介入治療術(shù)中及術(shù)后1w內(nèi)，經(jīng)積極處理后出血癥狀消失，無(wú)胃鏡下止血及輸血患者。

3討論

目前，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）已成為AMI患者的最主要治療方法，抗血小板治療觀念也倍受重視，已成為臨床抗栓治療的基石，近年的研究顯示聯(lián)合應(yīng)用替羅非班行PCI術(shù)能進(jìn)一步改善急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后[2，3]。但是，隨著抗血小板藥物的聯(lián)合應(yīng)用，消化道潰瘍及出血事件不斷增加，CURE研究中消化道大出血，單用阿司匹林組為2.7%，而阿司匹林加氯比格雷組的比例為3.7%[4]，GRACE研究共納入了24045名ACS患者.該研究報(bào)道在住院期間，ACS患者所有大出血（包括威脅生命的出血，需要輸兩個(gè)及兩個(gè)以上單位紅細(xì)胞懸液的出血，導(dǎo)致紅細(xì)胞壓積下降超過(guò)10%的出血，硬膜下血腫）的發(fā)病率為3.9%，其中AMI并發(fā)消化道大出血為4.8%[5]。國(guó)內(nèi)徐勁松、程曉曙的研究[6]發(fā)現(xiàn)，AMI患者聯(lián)合應(yīng)用替羅非班行急診PCI術(shù)上消化道出血的發(fā)生率可達(dá)25%。PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血首先要面臨的問(wèn)題就是是否需要停用抗血小板藥物以及停用多長(zhǎng)時(shí)間。毫無(wú)疑問(wèn)，是否停用抗血小板藥物取決于出血的嚴(yán)重程度、支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)以及出血是在支架安裝后多長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生的等因素。對(duì)這種情況的處理，沒(méi)有專門(mén)的指南及臨床試驗(yàn)作為指導(dǎo)，我們往往依靠的是經(jīng)驗(yàn)。結(jié)合目前關(guān)于PCI術(shù)后抗栓治療專家共識(shí)以及對(duì)近年我們對(duì)AMI患者急診PCI術(shù)后并發(fā)上消化道出血的治療體會(huì)，總結(jié)如下：有資料顯示，年齡>70歲的老年女性、一般情況差、低體重、糖尿病、先前曾有心血管事件發(fā)生以及消化性潰瘍病史是急診PCI后出血并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 因本文出血例數(shù)較少，故未對(duì)發(fā)生出血病例的危險(xiǎn)因素進(jìn)行進(jìn)一步分析。本文分析的發(fā)生上消化道出血的22例患者中，均發(fā)生于介入治療術(shù)中及術(shù)后1w內(nèi)，大部分為小量出血，共16例占72.72%，經(jīng)積極處理后出血癥狀消失，無(wú)胃鏡下止血及輸血患者。無(wú)急性及亞急性支架內(nèi)血栓形成病例。且與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究比較，本組患者上消化道出血發(fā)生率明顯降低（3.96%/ 25%），數(shù)據(jù)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究表明，PPI能有效預(yù)防和治療AMI患者PCI后聯(lián)合抗血小板引起的上消化道出血，對(duì)于出血高?；颊咴缙趹?yīng)用PPI治療可以降低上消化道出血并發(fā)癥的發(fā)生，減少因出現(xiàn)嚴(yán)重消化道不良反應(yīng)，中止抗血小板治療而帶來(lái)的再發(fā)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

本研究為單中心回顧性研究，且病例數(shù)較少，因而取得的結(jié)果是初步的，我們期待多中心雙盲試驗(yàn)等更深入的臨床研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]Tang EW， Wong CK， Herbison P. Global Registry of Acute Coronary Events（GRACE）hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortaIity post acute coronary syndrome[J].American Heart Joumal.2007，153（1）：29-35.

[2] 黃照河，侯玉清，賈滿盈，等.鹽酸替羅非班對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)心肌灌注的的影響[J].臨床心血管病雜志，2007，23（2）：106-107.

[3]Abbas A E， Brodie B， Dixon S， et al. Incidence and prognostic incidence and prognostic impact of gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction [J].Am J Cardiol，2005，96：173-176.

[4] Yusuf S， Zhao F， Mehtas R， et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-sement elevatin[j]. New England Journal of Medicine. 2001，345（7）；494-502.

[5] Moscucci M， Fox KA， Cannon CP， et al. Predictors of major bleeding in acute coronary syndromesl ； the Global Registry of Acute coronary Evnts （GRACE）[J].Eumpean Hean Journal. 2003，24（20）：1815-23.

[6] 徐勁松，程曉曙，等. 急性ST段抬高型心肌梗死替羅非班聯(lián)合急診介入治療致使消化道出血分析[J]. 臨床心血管病雜志，2009，25（2）：153-154.

編輯/王海靜