摘要：目的 研究和評(píng)價(jià)經(jīng)后路椎間融合術(shù)（PLIF）治療腰椎滑脫癥的臨床應(yīng)用價(jià)值，并探討其外科技術(shù)的相關(guān)問題。方法 回顧性分析2007年1月～2012年1月采用經(jīng)后路椎間融合術(shù)治療的46例腰椎滑脫患者。男18例，女28例，年齡31～65歲，病程為8個(gè)月～34年（平均5.5年）。峽部裂性滑脫24例，退變性滑脫21例，創(chuàng)傷性滑脫1例。I°滑脫18例，II°滑脫24例，III°滑脫4例?；摴?jié)段L419例、L527例。療效評(píng)估：①影像學(xué)評(píng)估：觀察術(shù)后及末次隨訪的復(fù)位率，并觀察術(shù)后椎間融合情況；②臨床療效評(píng)估：采用JOA評(píng)分系統(tǒng)，比較術(shù)前與末次隨訪時(shí)的JOA評(píng)分。結(jié)果 46例螺釘及Cage融合器均成功置入，術(shù)中無脊髓及神經(jīng)根損傷。46例均獲16～57個(gè)月隨訪，平均36.7個(gè)月。本組術(shù)后滑脫椎體復(fù)位率平均為82.70%；根據(jù)Suk標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)本組椎體間植骨融合率為95.70%，融合時(shí)間為3～24個(gè)月。療效評(píng)定結(jié)果JOA評(píng)分末次隨訪與術(shù)前比較有顯著性提高（P<0.01） 。內(nèi)固定材料無松動(dòng)、斷裂，Cage融合器位置、形態(tài)正常。結(jié)論 ①對(duì)腰椎滑脫癥采用經(jīng)后路椎間融合術(shù)治療，有較高的復(fù)位率和椎間融合率，可獲得滿意的臨床療效，且并發(fā)癥少，是一種安全、可靠、有效的術(shù)式。②治療的關(guān)健在于： 徹底的減壓；充分的軟組織松解及神經(jīng)減壓基礎(chǔ)上，盡可能將滑脫椎體復(fù)位；牢固的融合及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。

關(guān)鍵詞：腰椎滑脫癥；PLIF；應(yīng)用價(jià)值；外科技術(shù)

腰椎滑脫癥是臨床上引起腰腿痛最常見的疾病之一，嚴(yán)重影響人們的日常生活和工作，是臨床上極需進(jìn)一步研究的課題。2007年1月～2012年1月，我科采用經(jīng)后路椎間融合術(shù)治療腰椎滑脫癥46例，均取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共治療患者46例，其中男18例，女28例，手術(shù)時(shí)年齡31～65歲，平均47.6歲。病程為8個(gè)月～34年，平均病程為5.5年。L4滑脫19例，L5滑脫27例。I度滑脫18例，II度滑脫24例，III度滑脫4例。峽部裂性滑脫為24例，退行性滑脫為21例，創(chuàng)傷性滑脫1例。

1.2方法 采用連硬外麻或全身麻醉?；颊吒┡P位，胸腹部墊拱形架。在C-型臂電視X光機(jī)監(jiān)視下，定位滑脫節(jié)段椎體，以滑椎棘突為中心行腰后正中切口，并鈍性分離雙側(cè)椎旁肌和椎板表面軟組織，顯露滑椎及其雙側(cè)椎板、兩側(cè)上下小關(guān)節(jié)及橫突，峽部有崩裂的，清除崩裂處增生的骨痂和瘢痕組織。按照Weinstein的解剖定位法，在C臂機(jī)監(jiān)視下分別在滑椎及其下位椎體置入2枚椎弓根螺釘，并確認(rèn)位置良好。全椎板切除或選擇癥狀明顯的一側(cè)行患椎半椎板切除。切除增厚的黃韌帶及增生肥大的關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3～2/3或整個(gè)小關(guān)節(jié)、峽部裂隙增生的纖維組織和骨痂。顯露并牽開硬脊膜囊和神經(jīng)根，切除退變的椎間盤組織并用刮匙刮除上下終板軟骨面，保護(hù)骨性終板，使硬膜囊及神經(jīng)根充分減壓，切除的椎板和棘突留備植骨用。在椎弓根螺釘上安放根據(jù)正常腰椎生理曲度折彎的連接桿，先行間隙撐開，恢復(fù)椎間隙的高度，恢復(fù)高度可參考鄰近椎間隙。再向后方提拉滑椎上的螺釘使滑脫復(fù)位，消除椎體后緣\"臺(tái)階\"畸形。將部分碎骨片填塞于椎間隙前部及周圍，斜行偏向中線向椎體前方擰入塞滿碎骨屑的Cage，使尾端稍凹入椎間隙，如果椎弓根螺釘連接桿影響椎間融合操作，可先拆除一側(cè)連接桿，待椎間融合完成后再安裝，并加壓雙側(cè)連接桿，Cage嵌合于椎間骨性終板間，擰緊固定釘棒。完畢后，在C臂機(jī)透視下證實(shí)復(fù)位滿意，椎弓根螺釘系統(tǒng)及Cage位置準(zhǔn)確。沖洗切口，逐層縫合，常規(guī)置負(fù)壓引流管。

1.3術(shù)后處理 根據(jù)引流情況，36～48h拔除引流管。應(yīng)用抗生素5～7d，平均應(yīng)用止血?jiǎng)┘s1.5d，脫水劑（甘露醇）和激素（地塞米松）應(yīng)用3～5d。術(shù)后12～14d拆除縫線。臥床4w，6～8w后戴腰圍逐漸下地活動(dòng)，2～3個(gè)月內(nèi)避免腰椎前屈。

1.4隨訪內(nèi)容與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 本組46例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間16～57個(gè)月，平均36.7個(gè)月。根據(jù)術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)的腰椎X線片，測(cè)量滑脫率，并觀察術(shù)后椎體間融合情況，并結(jié)合患者的癥狀及體征進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1.4.1影像學(xué)評(píng)價(jià) 依照術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時(shí)的腰椎正側(cè)位及過屈過伸動(dòng)態(tài)位X線片，分別測(cè)量術(shù)后及末次隨訪時(shí)的復(fù)位率，采用Suk骨性融合標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)椎間融合情況。

1.4.2臨床療效評(píng)價(jià) 采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）的下腰部評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括主觀癥狀（下腰痛、腿痛、步態(tài)）與體征（直腿抬高試驗(yàn)，感覺與運(yùn)動(dòng)障礙），滿分15分，得分越高，表示功能恢復(fù)越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)術(shù)后與最后一次隨訪的復(fù)位率、JOA評(píng)分進(jìn)行配對(duì)資料t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1影像學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果 復(fù)位率：術(shù)后為（82.70±4.83）%，隨訪時(shí)為（81.20±5.38）%，二者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），表示從術(shù)后到隨訪期間復(fù)位無明顯丟失。融合率：依據(jù)Suk標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，結(jié)果表明本組中44例椎間植骨完全融合，融合時(shí)間為3～24個(gè)月，僅2例術(shù)后24個(gè)月來復(fù)查，植骨仍未融合，本組融合率為95.70%。

2.2臨床評(píng)價(jià)結(jié)果 JOA評(píng)分：術(shù)前為（6.89±1.15）分，隨訪時(shí)為（13.58±1.08）分，經(jīng)t檢驗(yàn)有非常顯著性提高（P<0.01），表明療效顯著。

3 討論

3.1術(shù)中應(yīng)徹底減壓 減壓對(duì)于解除腰椎滑脫患者的臨床癥狀有著相當(dāng)重要的意義，是手術(shù)治療首先要解決的問題。有學(xué)者認(rèn)為減壓應(yīng)作為腰椎滑脫癥的外科治療常規(guī)[1-2]。傳統(tǒng)的Gill's手術(shù)以切除椎板進(jìn)行減壓為目的，忽略了繼發(fā)于椎間小關(guān)節(jié)病變而導(dǎo)致的一系列病理變化，最終導(dǎo)致了相應(yīng)的臨床癥狀。因此，減壓應(yīng)走出傳統(tǒng)的觀念，應(yīng)以關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為中心，對(duì)椎管和神經(jīng)根管徹底減壓，即切除以小關(guān)節(jié)為核心繼發(fā)的病理組織和椎板，徹底顯露并充分松解神經(jīng)根[3]。

本組患者術(shù)中均進(jìn)行了徹底減壓，切除增厚的椎板、增生內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)、肥厚的黃韌帶、退變椎間盤及峽部裂隙增生的纖維組織和骨痂，以擴(kuò)大椎管、神經(jīng)根管和側(cè)隱窩。

3.2復(fù)位的原則 腰椎滑脫是否需要復(fù)位目前意見仍不統(tǒng)一，部分學(xué)者認(rèn)為進(jìn)行復(fù)位使神經(jīng)根受到牽拉，還將引起相關(guān)并發(fā)癥，甚至不可恢復(fù)的下肢功能障礙，更多的學(xué)者則認(rèn)為任何程度的滑脫都應(yīng)該盡量復(fù)位，有人甚至將解剖復(fù)位視為腰椎滑脫癥治療的常規(guī)目標(biāo)[4]。盡管復(fù)位會(huì)破壞腰椎滑脫長期緩慢形成的己經(jīng)適應(yīng)的解剖關(guān)系，破壞適應(yīng)性穩(wěn)定組織，產(chǎn)生新的癥狀。復(fù)位過程中易牽拉損傷神經(jīng)根，但原位融合有融合率低、滑脫進(jìn)展、療效不理想等缺點(diǎn)，以致大多數(shù)學(xué)者反對(duì)原位融合，多數(shù)主張無論輕度滑脫或重度滑脫都應(yīng)爭取解剖復(fù)位[5]。在徹底充分的軟組織松解及神經(jīng)減壓基礎(chǔ)上，兼顧復(fù)位與神經(jīng)根牽拉之間的矛盾，應(yīng)盡可能將滑脫椎體復(fù)位，但也不應(yīng)為了刻意追求達(dá)到解剖復(fù)位而強(qiáng)求復(fù)位，糾正可逆性滑移即可。

3.3關(guān)于融合

3.3.1采用何種融合方式 按手術(shù)入路的不同可將椎體間融合分為經(jīng)前路椎間融合（ALIF）、經(jīng)后路椎間融合（PLIF）、此外還有經(jīng)椎間孔椎間融合（TLIF）以及極外側(cè)椎間融合（XLIF）等。以PLIF和TLIF在臨床上應(yīng)用最多。經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（TLIF）技術(shù)要求相對(duì)較高，可能損傷神經(jīng)根。后路椎間融合術(shù)（PLIF）減壓和融合只需通過一個(gè)切口進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間短、損傷小，椎前血管神經(jīng)損傷少見；術(shù)后并發(fā)癥較少；但在置入Cage時(shí)牽開硬膜囊和神經(jīng)根，容易造成二者損傷。

Turner等通過Meta分析各種腰椎融合技術(shù)，認(rèn)為采用PLIF術(shù)式與其他融合術(shù)式相比較，可取得最高的椎間融合率和最佳的臨床療效。

3.3.2融合材料的選擇 椎間融合植入物有骨塊和椎間融合器兩種。用自體髂骨作為植骨塊，可引起供骨區(qū)出血、疼痛、感染等并發(fā)癥，用同種異體骨融合率較低。且植骨塊承重能力差，可能發(fā)生移位、塌陷，導(dǎo)致椎間隙高度不同程度的丟失，并可能被吸收及假關(guān)節(jié)形成。椎間融合器是近年興起的一種脊柱融合新技術(shù)，比骨塊有明顯優(yōu)勢(shì)，符合椎體融合在機(jī)械及生理上的力學(xué)要求，有更好的機(jī)械強(qiáng)度，同時(shí)提高融合率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是椎間融合的發(fā)展方向。

4 結(jié)論

4.1采用經(jīng)后路椎間融合術(shù)治療腰椎滑脫癥，有較高的復(fù)位率和椎間融合率，可獲得滿意的臨床療效，且并發(fā)癥少，是一種安全、可靠、有效的術(shù)式。

4.2治療的關(guān)健在于徹底的減壓，充分的軟組織松解及神經(jīng)減壓基礎(chǔ)上，盡可能將滑脫椎體復(fù)位；牢固的融合及堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。

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編輯/哈濤