摘要：目的 探討內(nèi)固定手術(shù)方法治療胸腰椎結(jié)核并觀察療效。方法 對(duì)32例胸腰椎結(jié)核病例術(shù)前采用聯(lián)合化療、并根據(jù)患者結(jié)核病灶部位，分別行胸腰椎前路病灶清除，前路植骨內(nèi)固定；前后路聯(lián)合，前路病灶清除植骨、后路內(nèi)固定。結(jié)果 32例均獲得隨訪，時(shí)間24個(gè)月。胸腰椎結(jié)核病灶清除后無復(fù)發(fā)，植骨融合，結(jié)核中毒癥狀消失、疼痛緩解、神經(jīng)功能恢復(fù)。結(jié)論 胸腰椎結(jié)核椎體破壞脊柱失穩(wěn)患者，在抗結(jié)核聯(lián)合化療的基礎(chǔ)上，一期手術(shù)病灶清除、脊柱前路或后路內(nèi)固定、植骨融合，可有效治愈脊柱結(jié)核，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定和神經(jīng)功能。

關(guān)鍵詞：內(nèi)固定；胸腰椎結(jié)核；影像學(xué)

近年來肺結(jié)核患者發(fā)病呈增多態(tài)勢(shì)，它常常導(dǎo)致脊柱結(jié)核。脊柱結(jié)核發(fā)病部位胸腰椎多見，該節(jié)段是脊柱承重受力最復(fù)雜的部位，一旦椎體感染結(jié)核，常伴有椎體破壞、死骨、膿腫形成、瘺管等病變；多個(gè)椎體受累，椎間隙變窄或消失，脊柱后凸、側(cè)凸畸形，常伴有病損平面以下脊神經(jīng)癥狀。以往的治療方法以臥床休息、病灶清除等方法為主，治療效果欠佳。2009年1月～2013年6月，作者采用一期病灶清除加植骨內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核32例，取得了較好的療效：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組32例（男20例，女12例），年齡26～63歲，平均35.4歲。腰椎結(jié)核18例，胸椎結(jié)核6例，胸腰段結(jié)核8例。胸椎椎旁膿腫10例，腰大肌雙側(cè)流注性膿腫20例，胸腰椎成角畸形15例，雙下肢不全癱瘓10例。所有患者X線、CT或MRI影像學(xué)檢查均顯示病變椎體有骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄或椎間盤破壞吸收，行手術(shù)病灶清除，骨缺損自體髂骨移植，椎體內(nèi)固定。排除下肢血管栓塞、嚴(yán)重肥胖及截癱患者。術(shù)前血沉22～75mm/1h

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)行血沉、血常規(guī)、肝腎功能、B超、X線、CT及MRI檢查。觀察患者全身情況，分析椎體病變范圍，椎旁膿腫大小及流注部位，了解結(jié)核的活動(dòng)程度，確定手術(shù)方式、范圍，以便選擇前路或者后路內(nèi)固定?？菇Y(jié)核治療遵循\"早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量\"的原則進(jìn)行，術(shù)前以異煙肼、利福平靜脈注射，乙胺丁醇及吡嗪酰胺口服四聯(lián)聯(lián)合抗結(jié)核2w，血沉<50mm/1h，患者結(jié)核中毒癥狀減輕，精神好轉(zhuǎn)，營(yíng)養(yǎng)改善，低蛋白血癥及貧血糾正后行手術(shù)治療。

1.3手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉。腰椎結(jié)核兩種方法固定：①前路病灶清除植骨聯(lián)合腰椎后路內(nèi)固定手術(shù)，6例患者采用此方法治療。其操作是患者先俯臥位行椎弓根螺釘棒內(nèi)固定，再改側(cè)臥位，從腹膜外顯露腰大肌及結(jié)核病損椎體，前路清除結(jié)核病變壞死的椎體，椎間盤、干酪樣組織及膿液，腰大肌膿腫，取髂骨在椎間、椎體缺損空洞中植骨。②前路病灶清除植骨前路內(nèi)固定手術(shù)。12例腰椎結(jié)核腰椎，先側(cè)臥位，按上述同樣方法作病灶清除植骨，同一術(shù)口行前路釘板系統(tǒng)固定；8例胸腰段結(jié)核，術(shù)中右側(cè)臥位，腎切口達(dá)病變椎體，前路結(jié)核病灶清除、鈦網(wǎng)或自體骨植骨融合，前路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定；6例胸椎結(jié)核，右側(cè)臥位經(jīng)胸病灶清除植骨，前路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，并留置胸腔閉式引流。術(shù)中結(jié)核病灶的清除原則是，吸出膿腫膿液，刮除病灶及周邊干酪組織、肉芽、變性壞死的椎間盤、死骨，骨刀修整植骨床達(dá)到正常松質(zhì)骨，將整塊髂骨或鈦網(wǎng)崁入植骨床。病灶內(nèi)反復(fù)用生理鹽水、雙氧水沖洗，并在病灶內(nèi)放置異煙肼。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5d，注意術(shù)口引流情況，胸腔引流量<50ml/d，及時(shí)復(fù)查胸部X線片或CT，肺復(fù)張良好，呼吸正常胸腔無積液即可拔除胸腔引流管。術(shù)后支持治療，糾正貧血、低蛋白血癥。術(shù)后臥床4w，起床活動(dòng)腰圍或腰部支具輔助固定，預(yù)防內(nèi)固定松動(dòng)位移。術(shù)后繼續(xù)按術(shù)前的方案持續(xù)四聯(lián)抗結(jié)核治療兩周，后改用口服抗結(jié)核藥物，化療總療程18個(gè)月。每個(gè)月復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)及血沉。年齡60歲以上的患者，伴有骨質(zhì)疏松，口服阿倫磷酸鈉片及鈣爾奇D片治療。

2 結(jié)果

32例均獲隨訪，時(shí)間24個(gè)月。全部病例結(jié)核聯(lián)合化療時(shí)間18個(gè)月，結(jié)核中毒癥狀消失。術(shù)前胸腰椎后凸成角、側(cè)凸畸形糾正，植骨融合。10例神經(jīng)損傷，神經(jīng)功能恢復(fù)。8例胸腰段結(jié)核，18例腰椎結(jié)核，共20例合并雙側(cè)腰大肌膿腫，14例作雙側(cè)膿腫病灶一期清除，6例膿腫僅作單側(cè)膿腫病灶清除，另一側(cè)膿腫3個(gè)月吸收愈合。肝功能損害2例，經(jīng)護(hù)肝治療，藥物減量，改用利福平噴丁完成化療。本組病例無結(jié)核復(fù)發(fā)，體重恢復(fù)，生活和勞動(dòng)能力恢復(fù)滿意。

3 討論

3.1胸腰椎脊柱結(jié)核的影像觀察 脊柱結(jié)核最好發(fā)的部位是腰椎結(jié)核，其次是頸椎、胸椎、胸腰段、腰骶椎[1]。臨床上胸腰椎脊柱結(jié)核發(fā)病緩慢，病程長(zhǎng)，大多數(shù)病例以胸腰部疼痛等臨床癥狀出現(xiàn)，癥狀不典型、較隱蔽，病變?cè)诩怪跋駥W(xué)的表現(xiàn)非常復(fù)雜，因而胸腰椎脊柱結(jié)核的早期診斷較為困難。一旦全身中毒癥狀明顯，胸腰椎后凸畸形嚴(yán)重，影像學(xué)特點(diǎn)明顯，往往是胸腰椎多個(gè)節(jié)段發(fā)生結(jié)核病變，脊柱的穩(wěn)定性破壞，患者神經(jīng)功能損傷，生活和勞動(dòng)能力喪失。本組病例影像學(xué)觀察，年齡較輕的病例，胸腰椎椎體破壞范圍較老年患者要小，老年患者骨質(zhì)疏松，椎體破壞后，椎體塌陷，脊柱后凸、側(cè)凸明顯。脊柱結(jié)核X線、CT常規(guī)檢查椎旁膿腫顯示欠清晰的病例，彩色B超和MRI進(jìn)一步檢查，可以發(fā)現(xiàn)病灶。MRI檢查容易顯示細(xì)小膿腫，尤其是在快速自旋回波抑脂系列T2W1可使膿腫的信號(hào)更亮，與周邊組織的對(duì)比反差更明顯[2]。MRI檢查可動(dòng)態(tài)觀察椎旁膿腫和腰大肌膿腫的變化，取到?jīng)Q定是否手術(shù)，指導(dǎo)結(jié)核化療。

3.2胸腰椎結(jié)核手術(shù)入路選擇 胸腰椎結(jié)核的手術(shù)方式，主要是一期前路結(jié)核病灶清除加植骨內(nèi)固定。前路手術(shù)，直視下清除病灶，解除脊髓的壓迫，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。病灶清除后大塊髂骨植骨起到支撐椎體作用，這是前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。胸腰椎結(jié)核后路內(nèi)固定手術(shù)，主要實(shí)用于T5節(jié)段以上胸椎結(jié)核及下腰段結(jié)核[3]。上胸段心血管和胸部結(jié)構(gòu)影響前路內(nèi)固定器安裝，下腰段腰部須要強(qiáng)有力的內(nèi)固定，因而后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定三維固定，固定牢固性高，能夠很好地滿足上述二者的要求。本組6例胸椎結(jié)核系下胸段，全部采用前路內(nèi)固定。6例下腰椎結(jié)核采用前后路聯(lián)合手術(shù)，前路病灶清除植骨融合，后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。隨著人們對(duì)脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性和生理功能的重建重要性認(rèn)識(shí)，根據(jù)病例結(jié)核所破壞脊柱的穩(wěn)定性和手術(shù)內(nèi)固定對(duì)脊柱穩(wěn)定性改變，選擇合適的手術(shù)方式。

3.3有關(guān)胸腰椎結(jié)核合并腰大肌流注膿腫處理幾個(gè)問題 腰大肌流注膿腫是胸腰椎結(jié)核常見的并發(fā)病灶，如果處理不正確，結(jié)核病灶長(zhǎng)期存在，患者結(jié)核中毒癥狀持續(xù)，膿腫還可向腹股溝流注，皮膚破潰形成經(jīng)久不愈合的竇道，嚴(yán)重影響患者的生活。胸腰椎結(jié)核合并單側(cè)腰大肌膿腫時(shí)，前路手術(shù)選擇腰大肌膿腫側(cè)即可一同清除；如果合并雙側(cè)腰大肌膿腫，手術(shù)中也可同時(shí)兩側(cè)腰大肌膿腫清除。胸腰椎結(jié)核合并雙側(cè)腰大肌膿腫，一側(cè)膿腫清除，另一側(cè)膿腫未清除，能否治愈，一直存在是學(xué)術(shù)爭(zhēng)論[4]。本組有6例腰椎結(jié)核合并雙側(cè)腰大肌膿腫，膿腫較大的一側(cè)椎體病灶清除植骨內(nèi)固定，膿腫一并清除。另一側(cè)未同時(shí)手術(shù)清除。術(shù)后多次B超及MRI復(fù)查觀察發(fā)現(xiàn)未手術(shù)一側(cè)的腰大肌膿腫3個(gè)月吸收治愈。筆者認(rèn)為術(shù)后強(qiáng)有力的聯(lián)合化療，糾正貧血和低蛋白血癥，持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)改善，患者抵抗力的增強(qiáng)，可以治愈殘存的結(jié)核病灶及腰大肌膿腫。通過本組病例觀察，筆者還認(rèn)為，患者術(shù)后中毒癥狀消失，體重增加，血沉持續(xù)下降至正常，表明結(jié)核疾病向好的方向轉(zhuǎn)化，未作病灶清除的一側(cè)的腰大肌膿腫可以吸收。B超定期檢查另一側(cè)腰大肌膿腫大小及范圍變化，如術(shù)后膿腫增大，結(jié)核中毒癥狀持續(xù)，須及時(shí)作膿腫病灶清除。如術(shù)后3個(gè)月另一側(cè)腰大肌膿腫無吸收征象者，也應(yīng)行手術(shù)膿腫病灶清除。

參考文獻(xiàn)：

[1]邱貴興.骨科學(xué)高級(jí)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：459-479.

[2]李威，黎竹勇.老年人脊柱結(jié)核的影像表現(xiàn)特點(diǎn)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2004，23（9）：619-622.

[3]黎文，林志雄.老年脊柱結(jié)核的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志，2011，31（1）：55-60.

[4]趙建華，金大地，李明.脊柱外科實(shí)用技術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：187-188.

編輯/王敏