摘要:目的 探討經(jīng)微創(chuàng)椎弓根釘加骨水泥強(qiáng)化治療老年性胸腰椎爆裂性骨折的觀察。方法 對所接受的微創(chuàng)椎弓根釘加骨水泥強(qiáng)化治療的老年性胸腰椎爆裂性骨折的患者,術(shù)前行細(xì)致的護(hù)理指導(dǎo),術(shù)后行腰部功能鍛煉訓(xùn)練及指導(dǎo)出院,定期隨訪。結(jié)果 本組30例患者均對新鮮骨折的椎體順利完成空心椎弓根釘內(nèi)固定及骨水泥注射填充。術(shù)后即刻疼痛明顯緩解者20例,術(shù)后48~72h內(nèi)疼痛明顯緩解6例,術(shù)后1w疼痛緩解2例。所有患者出院時均能自行行走,接受隨訪28例,隨訪時間為3~6個月,25例未再出現(xiàn)疼痛,占89.29%,3例在隨訪4~6個月時出現(xiàn)輕度疼痛,占10.71%,口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥和繼續(xù)腰背部功能鍛煉后好轉(zhuǎn)。本組13例中有脊髓和神經(jīng)根輕微癥狀的患者均好轉(zhuǎn)。所有的病例無骨水泥反應(yīng)、感染、肺栓塞等并發(fā)癥。結(jié)論 微創(chuàng)椎弓根釘加骨水泥強(qiáng)化治療老年性胸腰椎爆裂性骨折效果好,加強(qiáng)術(shù)前及術(shù)后護(hù)理配合,可提高療效及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。
關(guān)鍵詞:胸腰椎爆裂性骨折 ;經(jīng)微創(chuàng)椎弓根釘加骨水泥強(qiáng)化治療;外科護(hù)理
隨著老齡化進(jìn)程的加快,老年性胸腰椎爆裂性骨折越來越多,此類患者多合并骨折疏松、椎體骨密度下降、骨小梁稀疏,使其臨床治療有一定的難度,在臨床治療中采用微創(chuàng)椎弓根釘加骨水泥強(qiáng)化治療能夠恢復(fù)椎體的高度,加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性,改進(jìn)了手術(shù)方法,提高了手術(shù)的成功率。同時配合針對性的術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,提高臨床的療效。
1 資料與方法
1.1一般資料 本組資料為2010年6月~2012年12月,共30例患者,男性11例,女性19例,年齡在61~83歲,平均為67歲。椎體骨折發(fā)生于胸11到腰2,其中胸11骨折的有5例,胸12骨折的有10例,腰1骨折的有8例,腰2骨折的有7例,26例患者有明顯的輕微外傷史,所有病例均有持續(xù)性腰背痛,坐位和站立位時困難,翻身疼痛加重。疼痛時間至手術(shù)前平均為2.5d (1~4d),術(shù)前均經(jīng)X線片、CT及核磁共振明確診斷為椎體新鮮骨折,CT及核磁共振檢查提示均有椎體后壁輕微的不完整,有少量的骨碎片壓迫硬膜囊,其中有13例出現(xiàn)輕微的脊髓和神經(jīng)根癥狀,椎體無腫瘤或炎癥破壞,脊髓無病變。X線片提示脊柱后凸畸形,椎體骨質(zhì)疏松。
1.2 方法 麻醉成功后,取俯臥位于口形墊上,C臂X光機(jī)透視定位,常規(guī)消毒,鋪無菌巾單,C臂機(jī)定位于患椎上下兩鄰椎的雙側(cè)椎弓根相對應(yīng)皮膚處,分別切開皮膚皮下約2cm,切開腰筋膜,于骶棘肌多裂肌間隙分離至雙側(cè)關(guān)節(jié)突及橫突交界處,透視下于患椎上下兩鄰椎的雙側(cè)椎弓根投影處以定位套筒開口,C臂X光機(jī)透視定位下順椎弓根方向鉆入定位套筒,置入導(dǎo)針,拔除定位套筒,于分別旋入4枚長度相當(dāng)?shù)淖倒?,調(diào)配骨水泥置入椎弓根釘內(nèi),經(jīng)皮下安放預(yù)彎后的固定棒,撐開復(fù)位、旋緊螺母固定,C臂X光機(jī)正側(cè)位透視示骨折復(fù)位固定良好、骨水泥彌散良好,椎弓根釘在位,1號可吸收線縫合腰背筋膜,清點器械敷料無誤,4號絲線縫合皮下皮膚。
2 結(jié)果
本組病例均對新鮮骨折的椎體順利完成空心椎弓根釘內(nèi)固定及骨水泥注射填充。術(shù)后即刻疼痛明顯緩解者20例,術(shù)后48~72h內(nèi)疼痛明顯緩解6例,術(shù)后一周疼痛緩解2例。所有患者出院時均能自行行走,接受隨訪28例,隨訪時間為3~6個月,25例未再出現(xiàn)疼痛,占89.29%,3例在隨訪4~6個月時出現(xiàn)輕度腰背部疼痛,占10.71%,口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥和繼續(xù)腰部功能鍛煉后好轉(zhuǎn)。本組13例中有脊髓和神經(jīng)根輕微癥狀的患者均好轉(zhuǎn)。所有的病例無骨水泥反應(yīng)、感染、肺栓塞等并發(fā)癥。
3 護(hù)理
3.1 術(shù)前護(hù)理
3.1.1心理護(hù)理 老年患者由于外傷至脊柱的損傷,造成心理壓力大,產(chǎn)生緊張、恐懼、悲觀、抑郁心里,加上老年人常有孤獨失落感,結(jié)合這些心理特點。護(hù)士應(yīng)關(guān)心和安慰老年患者,不要直呼床號、姓名,應(yīng)以長輩的尊稱,讓老年患者感到親切,人格受到尊重,要耐心周到的做好各項護(hù)理工作,同時爭取患者家庭的支持,盡量創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境,鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,以最好的狀態(tài)接受手術(shù)治療。
3.1.2生活指導(dǎo) 因老年人唱合并其他內(nèi)科疾病,如糖尿病、高血壓病、慢性支氣管炎、心臟病等,需要做好飲食指導(dǎo)。由于患者脊柱損傷,術(shù)前應(yīng)長時間臥床,容易造成便秘,所以指導(dǎo)患者在床上大小便。囑咐患者多飲水,多進(jìn)水果及蔬菜類食物,避免便秘、腹痛及腹脹的發(fā)生。如有排尿困難的患者,應(yīng)及時導(dǎo)尿。
3.1.3完善各項檢查 由于老年患者往往存在心、肺、肝、腎內(nèi)臟器官疾患,對手術(shù)的耐受性差,易使治療復(fù)雜化,因此,及時做好各項檢查,心肺功能檢查及影像學(xué)檢查。
3.1.4肺功能訓(xùn)練 老年人肺功能相對較差,術(shù)前需要指導(dǎo)患者做擴(kuò)胸運動、吹氣球等活動,如何有效的咳嗽、深呼吸等訓(xùn)練。
3.2術(shù)后護(hù)理
3.2.1生命體征的監(jiān)測 密切觀察患者神志、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化,術(shù)后常規(guī)低流量吸氧,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),并且也需要密切觀察患者有無惡心、頭暈、出冷汗等血流量不足的現(xiàn)象。
3.2.2脊髓神經(jīng)功能的觀察 由于術(shù)中牽拉、挫傷或硬膜囊外血腫,易造成脊髓損傷,此外脊髓對缺血及術(shù)中刺激耐受性差,可能也是脊髓損傷的原因。出現(xiàn)雙下肢感覺運動減退或消失、大小便失禁,患者清醒后,立即檢查雙下肢感覺,運動情況。檢查方法:牽引患者某個腳趾讓患者判別,評價其感覺。讓患者活動雙下肢并與術(shù)前比較,評價肌力是否正常。如出現(xiàn)雙下肢麻木、足趾活動障礙或伴有神經(jīng)功能損傷進(jìn)一步加重時,應(yīng)立即報告醫(yī)生處理,以免脊髓受壓時間過長造成不可逆性損害。
3.2.3術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 手術(shù)后立即加強(qiáng)監(jiān)護(hù),加強(qiáng)翻身及拍背,指導(dǎo)患者有效的咳嗽,深呼吸鍛煉,促進(jìn)痰液排出,必要時霧化吸入,翻身時必須要整個軀體同時轉(zhuǎn)動,保持脊椎過伸位,避免脊椎扭曲,以防加重或引起脊髓損傷,術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿,做好留置導(dǎo)尿管護(hù)理。同時加強(qiáng)營養(yǎng),注意功能鍛煉,從而預(yù)防壓瘡、肺部及泌尿系統(tǒng)感染,及雙下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。
3.2.4功能鍛煉指導(dǎo) 術(shù)后恰當(dāng)合理的功能鍛煉,可減少并發(fā)癥的發(fā)生,早期的功能鍛煉,對于促進(jìn)代謝,維持和增強(qiáng)體力,預(yù)防并發(fā)癥和改善肢體功能十分重要,護(hù)士要向患者及家屬解釋功能鍛煉的重要性,以得到患者家屬的理解和支持。老年性患者由于記憶力減退,理解能力和接受力下降,護(hù)士在指導(dǎo)其功能鍛煉時,要耐心講解,多示范,使患者掌握有效的鍛煉方法。麻醉效果消失前給予被動訓(xùn)練,指導(dǎo)患者家屬按摩四肢肌肉,活動四肢關(guān)節(jié),預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后當(dāng)天鼓勵和協(xié)助患者進(jìn)行踝、膝關(guān)節(jié)的屈伸活動。第2d指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢支腿抬高訓(xùn)練,根據(jù)患者的耐受力逐漸增加抬高度數(shù)及停留于空中的時間,先單腿先單腿再雙腿,3次/d,10~20下/次,術(shù)后第5d進(jìn)行五點式腰部功能鍛煉,方法:患者仰臥于床上,以雙肘部、雙足根部及頭枕部為支撐點,盡量用力向上挺起腹部,背部盡力騰空后伸,以做到最大幅度為宜,維持3~5s后平緩躺下,不斷循環(huán),次數(shù)及強(qiáng)度根據(jù)個人情況而定,術(shù)后3w根據(jù)患者情況再結(jié)合按臥位-坐位-站位-行走過程進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉,站立時保持腰部直立,循環(huán)次數(shù)以個人情況而定。
4出院指導(dǎo)
佩戴腰圍等腰部保護(hù)支具3個月,此3個月內(nèi)不負(fù)重,半年內(nèi)不宜從事體力勞動或彎腰提重物,避免大幅度彎腰扭腰運動,以免引起腰部再次受傷,術(shù)后3個月、6個月、12個月復(fù)查X線片,如有不適及時隨診。適當(dāng)參加戶運動,多接受陽光照射,長期服用預(yù)防骨質(zhì)疏松藥物,鈣劑+維生素D +骨吸收抑制劑,三者聯(lián)用。
5 討論
隨著中國老齡化社會的到來,骨質(zhì)疏松性椎體爆裂性骨折作為一種常見病、多發(fā)病,嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。微創(chuàng)椎弓根釘術(shù)加骨水泥強(qiáng)化作為一種治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂性骨折的有效手段,已應(yīng)用于臨床。與傳統(tǒng)的治療方法相比具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少,能夠迅速緩解疼痛,重建椎體強(qiáng)度與穩(wěn)定性,有利于患者盡早下床活動,盡快恢復(fù)機(jī)體的正常生理功能,避免長期臥床引起的各種并發(fā)癥,提高了患者的生存質(zhì)量[1]。椎弓根釘進(jìn)入椎管或者骨水泥滲漏到脊柱旁或椎管內(nèi),可導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根受壓[2]。因此手術(shù)后應(yīng)密切觀察患者雙下肢感覺、肌力、反射及排尿、排便情況。如發(fā)現(xiàn)雙下肢感覺麻木、肌力下降等異常情況,及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理,肺栓塞情況少見,主要是由于骨水泥向椎管靜脈滲漏引起,臨床上出現(xiàn)胸悶、胸痛、心前區(qū)不適、煩躁不安、呼吸困難、喘憋以及 紫紺、血壓下降等情況應(yīng)考慮肺栓塞存在,本組病例沒出現(xiàn)上述情況。
微創(chuàng)椎弓根釘加骨水泥強(qiáng)化治療老年性胸腰椎爆裂性骨折效果好,而且療效持久[3]。該手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),創(chuàng)傷小、出血少,康復(fù)快,患者能夠耐受[4]。做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、細(xì)致周到的心理護(hù)理及術(shù)后嚴(yán)密的病情觀察、康復(fù)指導(dǎo)是提高手術(shù)成功率,減少或避免并發(fā)癥的重要保證。
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編輯/王海靜