摘要：目的 通過回歸統(tǒng)計(jì)老年糖尿病透析患者內(nèi)瘺使用壽命與護(hù)理措施落實(shí)的相關(guān)性，探討延長老年糖尿病透析患者內(nèi)瘺使用壽命的關(guān)鍵。方法 通過回歸統(tǒng)計(jì)5年中30例老年糖尿病透析患者內(nèi)瘺使用壽命與相關(guān)護(hù)理措施落實(shí)的關(guān)系，得出正確的術(shù)前術(shù)后護(hù)理、合理的穿刺方法及透析后按壓、內(nèi)瘺出現(xiàn)故障的護(hù)理及回訪制度的具體落實(shí)，是提高老年糖尿病透析患者使用壽命的關(guān)鍵。結(jié)果 發(fā)生透析中低血壓、穿刺血腫5次以上者，30例中有10例患者在1年中發(fā)生了內(nèi)瘺功能不良，5例患者在1年之內(nèi)發(fā)生內(nèi)瘺閉塞，2例成功溶栓再通，3例重行內(nèi)瘺再造術(shù)；透析中發(fā)生低血壓低于5次，未發(fā)生過穿刺血腫、感染的內(nèi)瘺使用壽命均在2.5年以上。結(jié)論 要提高老年糖尿病透析患者的內(nèi)瘺使用壽命，正確的護(hù)理措施落實(shí)是關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：老年糖尿病透析患者；內(nèi)瘺使用壽命；臨床護(hù)理分析

老年糖尿病患者由于血管病變而使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命有所縮短，隨之產(chǎn)生的慢性并發(fā)癥、大血管和微血管病變所致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率較高，使內(nèi)瘺功能受到嚴(yán)重影響。對(duì)老年糖尿病透析患者動(dòng)靜脈進(jìn)行積極科學(xué)的護(hù)理是延長其使用壽命、提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的關(guān)鍵方法。

1臨床資料

2008年5月～2013年5月，本科共收治老年糖尿病透析患者30例，年齡60～87歲，糖尿病病史10～30年，透析時(shí)間6個(gè)月～8年，行HD1～3次/w，血流量180～250ml，每次透析時(shí)間3.5～4h，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺均采用橈動(dòng)脈與頭靜脈在前臂橈側(cè)腕橫肌上3～5cm處做端側(cè)吻合，一般6～8w開始使用。對(duì)30例老年糖尿病透析患者內(nèi)瘺護(hù)理措施落實(shí)進(jìn)行隨訪1年的統(tǒng)計(jì)，發(fā)生透析中低血壓、穿刺血腫5次以上者，30例中有10例患者在1年中發(fā)生了內(nèi)瘺功能不良，5例患者在1年之內(nèi)發(fā)生內(nèi)瘺閉塞，2例成功溶栓再通，3例重行內(nèi)瘺再造術(shù)；透析中發(fā)生低血壓低于5次，未發(fā)生過穿刺血腫、感染的內(nèi)瘺使用壽命均在2.5年以上。

2臨床護(hù)理分析

2.1正確的術(shù)前護(hù)理 術(shù)前向患者及家屬講解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的意義、目的、手術(shù)對(duì)治療的好處，解除患者焦慮、恐懼，告知做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可能出現(xiàn)的一些反應(yīng)，做好充分思想準(zhǔn)備，取得配合。由于老年糖尿病患者的血管彈性都比較差，血管發(fā)生病變后更加細(xì)小、脆性增加，術(shù)前要將血糖控制在合理范圍內(nèi)。伴有高血壓的患者，要將血壓控制在理想范圍之內(nèi)。內(nèi)瘺血管盡量選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，頭靜脈充盈正常的部位，按壓橈動(dòng)脈，末梢循環(huán)良好，無缺血改變。避免選擇已經(jīng)反復(fù)穿刺，或有慢性血栓性靜脈炎的血管。

2.2正確的術(shù)后護(hù)理。

2.2.1內(nèi)瘺術(shù)后常規(guī)使用抗凝劑，2～3d換藥1次，觀察局部有無出血感染；保持術(shù)側(cè)肢體干凈[1]，避免潮濕；抬高術(shù)側(cè)肢體，促進(jìn)血液回流，避免術(shù)側(cè)肢體受壓，禁止采血或注射，并注意局部勿負(fù)重、測血壓。

2.2.2術(shù)后3d，可進(jìn)行局部鍛煉，促使瘺管成熟。方法：手握橡皮圈，3～4次/d，10min/次。也可用手扎止血帶在吻合口上方，輕輕加壓至靜脈中度擴(kuò)張，每15～20min松開1次，重復(fù)3次/d。

2.2.3教會(huì)患者學(xué)會(huì)判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法：將非手術(shù)側(cè)手觸摸術(shù)者的靜脈處，若捫及震顫或\"渦流\"音，則提示通暢，否則應(yīng)立即和醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)再通。

2.2.4加強(qiáng)血糖血壓監(jiān)測，防止低血糖、低血壓發(fā)生，有頭暈、眼花、心慌癥狀，及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反映。

2.3合理的穿刺及透析結(jié)束后按壓。

2.3.1合理的穿刺 要采取正確的穿刺方法，穿刺前要準(zhǔn)備充分，對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行正確的評(píng)估，新內(nèi)瘺的第一次穿刺，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離吻合口，因吻合口血管壁相對(duì)薄而脆，且距吻合口越近沖擊力越大，穿刺時(shí)容易發(fā)生血腫。因此一般暫時(shí)選擇肘正中靜脈或貴要靜脈離心穿刺作動(dòng)脈，而靜脈選擇下肢靜脈，待內(nèi)瘺進(jìn)一步成熟后，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)再往下移。這樣發(fā)生血腫機(jī)率少。老年糖尿病患者血管更易產(chǎn)生硬結(jié)、狹窄，影響動(dòng)脈血流量，所以穿刺時(shí)，通常采用繩梯法。因老年糖尿病患者的血管壁厚，深淺、力度不易掌握，應(yīng)有經(jīng)驗(yàn)豐富的透析護(hù)士專人負(fù)責(zé)，使其穿刺手法和進(jìn)針角度相同，保證一針成功，減少血管損傷。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對(duì)透析護(hù)士和患者進(jìn)行有關(guān)預(yù)防血管通路感染的知識(shí)教育，教會(huì)患者改善不良衛(wèi)生習(xí)慣。新的或沒有經(jīng)驗(yàn)的穿刺者也會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)[2]。我們?cè)谂R床中對(duì)于老年糖尿病透析患者摸索的穿刺方法是：充分的皮膚消毒；扎止血帶在肘關(guān)節(jié)以上，以25～30°的角度穿刺內(nèi)瘺，斜面向上緩慢進(jìn)針，見回血后，將針翻轉(zhuǎn)180°，斜面向下緩慢進(jìn)針，達(dá)到需要的深度，將針翻轉(zhuǎn)180°。這樣的旋轉(zhuǎn)穿刺可以避免損傷血管內(nèi)膜，減輕血管損傷，防止感染。首次穿刺若動(dòng)脈流量不足，則可輕壓止血帶在肘關(guān)節(jié)上方，讓血管充分?jǐn)U張，觀察血流量情況，若能達(dá)180ml/min，15～30min后逐步松開止血帶。本科30例老年糖尿病患者有5例患者內(nèi)瘺使用時(shí)要采取此方法，能保證每次透析通路順利建立。

2.3.2透析結(jié)束后的正確按壓方法 正確的拔針壓迫止血是動(dòng)靜內(nèi)瘺保護(hù)的關(guān)鍵。拔針前再次消毒穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)貼止血貼，用無菌紗球（長約4cm）在穿刺點(diǎn)上止血貼外按壓，加壓度以不滲血及能捫及內(nèi)瘺震顫和血管雜音為宜。按壓點(diǎn)在內(nèi)瘺血管穿刺點(diǎn)，而不是皮膚進(jìn)針點(diǎn)。如不能進(jìn)行有效的按壓，血液外溢引起皮下血腫，導(dǎo)致大量結(jié)締組織增生使血管壁增厚、變硬，官腔狹窄或閉塞，造成血管重復(fù)使用率降低[3]。30例老年糖尿病透析患者中，發(fā)生拔針按壓不當(dāng)導(dǎo)致血管腫脹和皮下淤血者2次者有10例，5次以上者有5例，在1年之中10例發(fā)生了內(nèi)瘺功能不良，5例發(fā)生了內(nèi)瘺閉塞。

2.4內(nèi)瘺出現(xiàn)故障的護(hù)理及回訪 老年糖尿病患者內(nèi)瘺出現(xiàn)的主要故障為血栓形成、感染、穿刺不良或按壓不當(dāng)引起的皮下血腫。針對(duì)老年糖尿病透析患者的特殊性，針對(duì)不同的故障做好不同的觀察護(hù)理及回訪對(duì)維持內(nèi)瘺功能至關(guān)重要。

2.4.1血栓形成 老年糖尿病患者腕部橈動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化的發(fā)生率很高，血管擴(kuò)張受限內(nèi)瘺處血流量明顯低于非糖尿病患者。有報(bào)道血流量減少25%，血栓發(fā)生可增加10倍[3]，對(duì)老年糖尿病透析患者來講在內(nèi)瘺建立的同時(shí)即存在內(nèi)瘺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。要預(yù)防血栓形成要做到以下幾方面：①合理的控制血壓，避免低血壓的發(fā)生，低血壓造成的微循環(huán)不足，易使內(nèi)瘺血管空虛，血栓形成。應(yīng)控制誘發(fā)低血壓的因素。透析中低血壓發(fā)生時(shí)要及時(shí)糾正，并加強(qiáng)透析間期隨訪，指導(dǎo)合理檢查鍛煉內(nèi)瘺，監(jiān)測血壓，必要時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝劑和抗血栓藥物，若發(fā)現(xiàn)聲音消失，應(yīng)在6h內(nèi)入院進(jìn)行處理。我科一般采用尿激酶10～20萬單位溶于20ml生理鹽水中，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺近端穿刺橈動(dòng)脈緩慢注入。在5例發(fā)生內(nèi)瘺閉塞的患者中，有2例通過早期溶栓處理后再通。②注意透析中抗凝劑的應(yīng)用。根據(jù)患者凝血狀況選擇抗凝藥物的種類、劑量、時(shí)間、方法，防止透析過程凝血，最終導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成造成堵塞。③避免過早使用內(nèi)瘺，老年糖尿病患者盡可能在內(nèi)瘺術(shù)后2～4個(gè)月再使用。注意內(nèi)瘺穿刺方法，力爭一次成功，切忌定點(diǎn)穿刺。④血液透析穿刺或止血時(shí)發(fā)生的血腫，24h內(nèi)冷敷，24h后可在血腫處涂擦喜療妥并按摩或用土豆片、如意金黃散外敷，促進(jìn)血腫消散。⑤加強(qiáng)健康宣教，告知內(nèi)瘺側(cè)手臂不能受壓、提重物，尤其夜間睡眠時(shí)。冬天注意冷暖溫差對(duì)內(nèi)瘺的影響。

2.4.2感染的預(yù)防和處理 老年糖尿病透析患者免疫力低下，因而應(yīng)保持內(nèi)瘺側(cè)肢體清潔、無破潰，穿刺時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，穿刺前觀察內(nèi)瘺管有無紅腫、硬結(jié)，禁止在靜脈瓣和吻合口附近穿刺，不宜在皮膚破損處或原血痂處繼續(xù)穿刺。其次要提高穿刺水平，避免血腫，若血腫處發(fā)生感染可用碘酒、酒精消毒后，外涂百多邦；內(nèi)瘺感染嚴(yán)重者禁止使用內(nèi)瘺，改用臨時(shí)性血管通路，局部或全身使用抗生素。

2.4.3穿刺時(shí)或透析中發(fā)生血腫的處理 新建內(nèi)瘺穿刺失敗出現(xiàn)血腫應(yīng)立即拔針壓迫止血，并以冰袋冷敷或25%硫酸鎂濕敷以加快止血，待血腫消退后再行穿刺。常規(guī)內(nèi)瘺動(dòng)脈穿刺失敗出現(xiàn)血腫，如血腫未繼續(xù)增大，可暫時(shí)不拔針，在原動(dòng)脈穿刺點(diǎn)以下再做穿刺（避開血腫）。透析中過程中動(dòng)脈端發(fā)生血腫，可暫時(shí)將流量好的靜脈端改為動(dòng)脈端，而發(fā)生血腫的動(dòng)脈端予冰袋冷敷，再另選其他部位的靜脈做靜脈端，使透析繼續(xù)進(jìn)行。若發(fā)生透析中靜脈血腫，則應(yīng)避開血腫，在靜脈穿刺點(diǎn)以上另作穿刺或另擇其他血管穿刺，繼續(xù)透析。只要出現(xiàn)血腫，要注意透析間期回訪制度落實(shí)，指導(dǎo)并提示患者主動(dòng)參與內(nèi)瘺并發(fā)癥護(hù)理，以延長動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命。老年糖尿病透析患者一般認(rèn)知能力較差，在回訪過程中一定要發(fā)揮家屬主動(dòng)參與的力量，共同做好內(nèi)瘺功能的觀察，以最大可能延長內(nèi)瘺使用壽命。

3結(jié)果

發(fā)生透析中低血壓、穿刺血腫5次以上者，30例中有10例患者在1年中發(fā)生了內(nèi)瘺功能不良，5例患者在1年之內(nèi)發(fā)生內(nèi)瘺閉塞，2例成功溶栓再通，3例重行內(nèi)瘺再造術(shù)；透析中發(fā)生低血壓低于5次，未發(fā)生過穿刺血腫、感染的內(nèi)瘺使用壽命均在2.5年以上。

4討論

老年糖尿病患者由于自身微血管病變、血脂代謝異常，血小板功能明顯增強(qiáng)以致抗凝活性降低，患者處于高凝狀態(tài)，在血液透析時(shí)，臨床護(hù)士一定要把握好內(nèi)瘺成熟的啟用時(shí)機(jī)，熟練掌握內(nèi)瘺的穿刺方法，密切觀察透析過程，避免內(nèi)瘺血栓形成、感染、血腫等一切對(duì)內(nèi)瘺功能有影響的因素，對(duì)出現(xiàn)故障的內(nèi)瘺積極采取有效的措施并進(jìn)行及時(shí)隨訪，以確保內(nèi)瘺功能，延長動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命，從而延長患者的生存壽命，保證患者的生存質(zhì)量。

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編輯/申磊