摘要：目的 對(duì)肺心病合并呼吸衰竭患者的臨床護(hù)理療效作研討。方法 對(duì)2010年～2012年246例肺心病合并呼吸衰竭患者的臨床治療和護(hù)理措施進(jìn)行分析，并對(duì)患者生命體征和意識(shí)狀況進(jìn)行了檢測(cè)、觀察和評(píng)估。結(jié)果 由于治療和護(hù)理采取了積極有效的措施，患者呼吸衰竭得到了很好的控制，絕大部分患者病情均有明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論 肺心病合并呼吸衰竭患者，只要發(fā)現(xiàn)得早，在短時(shí)間內(nèi)，保持呼吸衰竭患者呼吸通暢，設(shè)法控制感染，加強(qiáng)心肺功能，嚴(yán)格控制病情再度發(fā)展，只有這樣高度注意呼吸衰竭患者病情的變化狀況，隨機(jī)采取積極有效的治療措施，才能提高治愈率，以及減少死亡率。

關(guān)鍵詞：肺心病；呼吸衰竭；護(hù)理

肺源性心臟病是呼吸系統(tǒng)疾病常見的并發(fā)癥之一，所謂肺心病，就是慢性肺原性心臟病的一個(gè)簡(jiǎn)稱，肺組織或肺動(dòng)脈系統(tǒng)的原發(fā)病變就是肺源性心臟病，肺源性心臟病它使右心負(fù)荷加重而造成右心室肥大，肺動(dòng)脈壓力增高，最終發(fā)展成為心功能不全的繼發(fā)性心臟病。肺心病是臨床常見病，尤其是處于合并呼吸衰竭過(guò)程，一部分由于形成嚴(yán)重高碳酸血癥及低氧血癥，往往就容易出現(xiàn)肺性腦病、上消化道出血、嚴(yán)重的肝、腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥。出現(xiàn)以上并癥狀后，沒有引起足夠的注意和高度重視，沒有及時(shí)實(shí)施搶救措施，最終導(dǎo)致患者死亡。引起肺心病合并呼吸衰竭因素主要有：對(duì)給氧流量控制不恰當(dāng)；出現(xiàn)上呼吸道感染；盲目使用鎮(zhèn)靜劑；不能迅速排痰液；呼吸道黏液清除不及時(shí)等?，F(xiàn)對(duì)我院2010年～2012年收治肺心病合并呼吸衰竭者的護(hù)理情況作分析。

1臨床資料

本組病例246例，男188例，女58例；年齡60歲以下16例，60～70歲37例，70～80歲144例，80歲以上49例；其中使用有創(chuàng)機(jī)械輔助呼吸211例，使用BIPAP呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)輔助呼吸24例。

2臨床觀察

2.1神經(jīng)精神癥狀及體征 患者對(duì)缺氧最敏感的是中樞神經(jīng)，出現(xiàn)較為輕度缺氧時(shí)主要表現(xiàn)為：智力減退、定向力有障礙、注意力不集中。缺氧嚴(yán)重的患者表現(xiàn)：精神萎靡不振、整日嗜睡、表情麻木冷淡，或者出現(xiàn)神情興奮、情緒浮躁等。當(dāng)二氧化碳潴留時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)頭腦昏迷、神志不清。護(hù)士根據(jù)若發(fā)現(xiàn)上述不同癥狀，要立即報(bào)告醫(yī)生，以便醫(yī)生做出及時(shí)處理措施[1]。

2.2呼吸 觀察患者呼吸的頻率和節(jié)律以及深淺度，每當(dāng)患者出現(xiàn)缺氧嚴(yán)重時(shí)具體表現(xiàn)為呼吸非常吃力、呼吸時(shí)淺時(shí)快。當(dāng)二氧化碳潴留時(shí)，患者呼吸就會(huì)變淺變慢，以致呼吸中樞紊亂，呼吸漸漸減弱以至慢慢停止和呼吸迅速增強(qiáng)，兩者交替出現(xiàn)。

2.3皮膚 患者皮膚具體出現(xiàn)潮紅、表皮多汗、淺表靜脈充盈，通過(guò)治療后這些癥狀就會(huì)減退，顯示二氧化碳潴留已基本得到緩解?；颊咚闹┥覞窭?、膚色蒼白，這種癥狀可能是低血壓，休克或代謝性酸中毒。末稍循環(huán)衰竭時(shí)可出現(xiàn)紫紺。

2.4心率、血壓 患者出現(xiàn)缺氧與二氧化碳潴留時(shí)，就會(huì)表現(xiàn)出心博出量增加、心率增速、血壓上升；當(dāng)呼吸出現(xiàn)衰竭、到達(dá)一定缺氧程度時(shí)就會(huì)出現(xiàn)血壓下降、休克、心律紊亂，甚至心跳驟停。當(dāng)血壓下降、脈搏細(xì)弱預(yù)示休克出現(xiàn)；如果患者經(jīng)過(guò)治療神智清晰，意識(shí)明朗，皮膚呈現(xiàn)紅潤(rùn)狀態(tài)，出汗量明顯減少，說(shuō)明患者病情已經(jīng)向好的方向轉(zhuǎn)化。

2.5痰液色、量 咳痰、咳嗽狀況表現(xiàn)：若痰色呈現(xiàn)黃色、多而且稠說(shuō)明患者病情在加重；若痰色呈白色， 痰量少而稀，這就說(shuō)明患者的病情在向好的方面轉(zhuǎn)化；若患者突然出現(xiàn)呼吸極度困難、顏面嚴(yán)重發(fā)紺、大汗淋漓、心情煩躁不安、血壓上升、心率加速、呈窒息感。說(shuō)明患者病情在惡化。出現(xiàn)這種狀況的原因，則可能是氣道被痰液阻塞所致，需要馬上吸出痰液，關(guān)鍵時(shí)可實(shí)施氣管插管或氣管切開措施。

2.6尿量 尿量有不同程度的增加，組織水腫消退，反之減少甚至無(wú)大便。應(yīng)每月觀察出入水量并做好記錄。對(duì)患者大小便狀況進(jìn)行密切觀察，反映心腎功能和體液平衡主要是尿量。少于400～500ml/d尿量提示腎衰竭，應(yīng)每日觀察記錄出入尿量，腎臟被損害的表現(xiàn)為尿混濁或血尿。大便通暢與否，直接加重或減輕患者心肺負(fù)擔(dān)， 上消化道出血呈現(xiàn)柏油樣大便。

3護(hù)理程序

3.1一般護(hù)理

3.1.1基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)涵 床鋪干燥、清潔、平整；患者半臥位，翻身拍背q2h，睡氣墊床。

3.1.2供給營(yíng)養(yǎng)內(nèi)容 高維生素、高蛋白、高熱量、易消化飲食。低鹽飲食給予水腫明顯者；鼻飼瑞素、能全力等供給不能進(jìn)食者，以保證營(yíng)養(yǎng)攝入；根據(jù)醫(yī)囑對(duì)低蛋白血癥患者給予白蛋白靜脈滴入。

3.1.3呼吸道護(hù)理 保持口腔、鼻腔清潔，呼吸道通暢，采用藥物吸入、變換體位、肺部叩擊等方法促進(jìn)痰液的排出，氣管插管或氣管切開的患者，可給予吸痰。

3.1.4心理護(hù)理內(nèi)涵 做好心理護(hù)理非常重要，肺心病患者因?yàn)椴〉臅r(shí)間長(zhǎng)，又因?yàn)榻?jīng)常反復(fù)發(fā)作，再加上治療時(shí)間長(zhǎng)久，以及過(guò)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者易憂心忡忡，思想消極，失去對(duì)治療疾病的信心，表現(xiàn)出暴躁而古怪脾氣，根本不配合醫(yī)務(wù)人員的治療。遇到這些狀況，醫(yī)務(wù)人員就要耐心疏導(dǎo)患者，詳細(xì)了解患者家庭具體情況，并且切實(shí)做好家屬思想開導(dǎo)工作，因此護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中要體貼關(guān)懷患者，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助他們克服消極心理，很好的配合醫(yī)生治療，這樣才能治愈疾病。

3.2?？谱o(hù)理

3.2.1 嚴(yán)密系統(tǒng)觀察病變 密切注視并且嚴(yán)密觀察患者的生命體征、神志、呼吸等變化狀況，與此同時(shí)還要密切關(guān)注患者有無(wú)合并肺性腦病。生命體征作定時(shí)測(cè)量，如果患者出現(xiàn)呼吸困難、脈搏跳動(dòng)加速，或者呼吸異常，預(yù)示著可能開始病情惡化；血壓突然下降、脈搏微弱跳動(dòng)是暫時(shí)休克；若患者經(jīng)治療意識(shí)清晰，皮膚紅潤(rùn)，出汗減少，預(yù)示患者病情好轉(zhuǎn)。觀察患者的咳嗽、咳痰情況，觀察大小便情況，觀察患者的尿量[2]。

3.2.2實(shí)施痰液的排出措施 如果痰液粘稠，不容易咳出來(lái)的患者，幫助患者翻身、扣背；或者根據(jù)醫(yī)囑給予異丙托溴銨、普米克令舒等超聲霧化吸入，同時(shí)也可采用氧噴等措施，促使痰液稀釋，以便痰液的及時(shí)排除。氣管插管的患者及時(shí)吸痰，觀察并收集痰液，為了全面了解患者病變情況，關(guān)鍵時(shí)還得做痰培養(yǎng)加藥敏，再根據(jù)敏感菌來(lái)選擇抗生素。

3.2.3氧療護(hù)理 凡是得了肺氣腫患者絕大多伴有二氧化碳潴留，在這樣的情況下，需要低流量（1～2L/min）低濃度（25%～30%）持續(xù)給氧，鼻導(dǎo)管或鼻塞法吸氧。切實(shí)做好氧療：①持續(xù)而嚴(yán)重缺氧是引起肺心病合并呼吸衰竭的重要因素， 肺心病合并呼吸衰竭的患者一般應(yīng)予持續(xù)低流量給氧，1～2 L/min，給氧濃度嚴(yán)格限制在25%～30%，如果吸氧的濃度過(guò)高就有可能導(dǎo)致肺性腦病，嚴(yán)重的有可能出現(xiàn)CO2麻痹狀態(tài)，甚至對(duì)生命產(chǎn)生威脅；②給患者吸氧時(shí)要高度注意加溫和濕化吸入氣體；③對(duì)患者要適時(shí)合理吸氧，當(dāng)患者出現(xiàn)注意力不集中，好說(shuō)好動(dòng)，心情煩躁不安， 顛倒睡眠（人體生物鐘紊亂）時(shí)，這是肺性腦病的先兆，護(hù)理人員遇到患者出現(xiàn)這樣的狀況，要將具體觀察和了解的病情及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)也要并向患者及家屬做好思想和撫慰工作，以便取得患者及家屬配合，不能隨便調(diào)節(jié)氧流量和停止吸氧[3]。

3.2.4加強(qiáng)呼吸機(jī)使用的護(hù)理 嚴(yán)格固定氣管插管或氣管切開套管，松緊適宜，以容入一個(gè)手指為基本標(biāo)準(zhǔn)，高度保持呼吸機(jī)各管道的正確連接，以保障呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，對(duì)使用呼吸機(jī)對(duì)抗者，一定要遵醫(yī)囑給予嗎啡、異丙酚等鎮(zhèn)靜劑；及時(shí)抽血分析，根據(jù)分析研究結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)各參數(shù)；對(duì)于病情好轉(zhuǎn)的患者要迅速訓(xùn)練，增強(qiáng)其自主呼吸的能力，以達(dá)到盡早撤機(jī)拔管的目的，這樣對(duì)患者是很有利的。

3.2.5保障呼吸道通暢，增強(qiáng)通氣功能 要指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者咳嗽，為使患者變換體位幫助患者翻身，勤便的拍背，每隔2～3h翻身1次，同時(shí)也要對(duì)背部叩拍， 憑借拍打的重力和有節(jié)奏振動(dòng)使痰液從細(xì)支氣管引流入大氣道然后順利的排出。對(duì)危重患者只有利用吸痰器吸痰，在關(guān)鍵時(shí)刻就直接用氣管鏡在直視下吸痰。吸痰時(shí)應(yīng)注意問題：①在吸痰之前一定要向患者以及患者的家屬闡明吸痰的目的及操作程序，使患者與醫(yī)護(hù)人員配合默契；②適當(dāng)抽吸壓力，一般在16～20 kPa，不然的話就容易損傷患者的黏膜；③在吸痰之前橡皮管前端用生理鹽水濕潤(rùn)，插入時(shí)要掌握其深度；④對(duì)呼吸道深部的痰液，在吸痰之前，囑患者要做好深吸氣，趁此機(jī)會(huì)將吸痰管插入；因吸氣時(shí)，喉腔內(nèi)兩側(cè)聲帶打開，聲門裂擴(kuò)大，吸痰管易通過(guò)聲門裂到達(dá)氣管，使氣管內(nèi)的痰液易于吸出；⑤吸痰時(shí)動(dòng)作要輕，導(dǎo)管慢慢的左右旋轉(zhuǎn)，這樣緩慢抽吸，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)10～15s，時(shí)間長(zhǎng)了就會(huì)加重缺氧，引起心律失常；⑥吸痰時(shí)要引起高度注意和觀察患者的各種反應(yīng)以及痰液的性質(zhì)、量、顏色及氣味，留取痰標(biāo)本并做好藥物試驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)：

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[3]王愛香.老年肺心病呼吸衰竭臨床護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用護(hù)理雜志，1999，6.編輯/申磊