會陰側切術后\"T\"形裂傷是指會陰側切術后繼發(fā)會陰裂傷，并與側切口形成\"T\"形裂口，屬于會陰復雜裂傷中的一種常見的類型。此類裂傷縫合難度大，傷口不易愈合，易給產婦造成身體和心理上的傷害，嚴重影響生活質量。本文探討陰道分娩時造成會陰側切術后\"T\"形裂傷的相關原因以及采用正確的助產手法等相應的護理對策，減少此類裂傷的發(fā)生率，減少產婦的痛苦。

1 會陰側切術后\"T\"形裂傷的原因

1.1 會陰條件欠佳 產婦會陰發(fā)育差、彈性差，產傷、手術感染所致的陰道狹窄、會陰體有陳舊性瘢痕、堅硬或會陰組織肥厚，分娩時因不能充分擴張容易造成裂傷。產婦年齡過大，尤其是年齡超過35歲的初產婦，會陰組織彈性欠佳，尾骨活動性小，分娩時會陰體容易撕裂。產婦年齡過小，會陰體幼稚，發(fā)育不成熟，皺襞少，也容易造成裂傷。

1.2 骨盆發(fā)育不良產婦骨盆出口平面狹窄，特別是恥骨弓位置低、角度<90°，分娩時要充分利用骨盆出口后三角區(qū)，導致會陰體過度受壓、伸展，會陰體組織變薄，易造成會陰撕裂。

1.3產力過強 娩肩困難時，在子宮底下推宮體加腹壓，人為造成過強的產力；宮縮強導致的急產等均易造成嚴重的會陰撕裂傷。

1.4 助產者缺乏助產技巧或保護會陰不當。助產人員資歷淺、技術不熟練，如胎頭撥露時俯屈過度、過早仰伸或前肩娩出未壓到位就抬后肩或肩娩出過快；會陰側切口不夠大、側切角度不好、過直或側切過早、陰道沒有充分擴張，導致可以避免的裂傷發(fā)生。

1.5 妊娠合并外陰及陰道炎癥 會陰紅腫，彈性不佳，局部組織充血、水腫、脆性大，容易撕裂或裂傷嚴重。

1.6 巨大兒 胎兒以較大的胎頭、胎肩通過產道，導致分娩時會陰體過度膨脹，超過會陰體伸展的極限而引起會陰裂傷。

1.7 手術助產。如臀牽引、胎頭吸引術、鉗產等，會陰側切過小，術者或與保護會陰的助手配合不協(xié)調，用力過猛或不按分娩機轉助產等都會引起會陰裂傷，嚴重的會導致會陰Ⅲ度裂傷。

1.8 肩難產 會陰切開延裂或會陰Ⅲ度及Ⅳ度裂傷最常見[1]。

1.9 產婦配合欠佳分娩時用力過度。產婦極不配合使原本應該緩慢娩出的胎兒快速用力娩出了，超出陰道彈力速度，使陰道裂傷不可避免。

1.10 滯產 初產婦由于精神過度緊張、焦慮，能夠影響機體內部的平衡、適應力和健康，易使子宮缺氧收縮乏力、宮口擴張緩慢、胎先露下降受阻、產程延長、產婦體力消耗過多，導致產程延長或滯產。此時因胎先露壓迫軟產道時間長，陰道壁及會陰體易出現(xiàn)水腫、壞死，增加組織脆性，從而造成陰道、會陰體撕裂。

1.11 胎位異常 胎位異常發(fā)生繼發(fā)性宮縮乏力導致產程延長，常需陰道助產，手法不當易致軟產道裂傷。分娩時胎頭俯屈不良，胎頭以較大的枕額周徑內旋轉，娩出難度增大。而面先露頦前位時，因胎兒顏面部不能緊貼子宮下段及宮頸內口，影響子宮收縮，致使產程延長；顏面部骨質不能變形適應產道，容易發(fā)生會陰裂傷。

2 護理對策

2.1 產前措施

2.1.1 鼓勵計劃懷孕的婦女孕前多參加體育鍛煉，孕期適度活動，增強皮膚肌肉彈性。

2.1.2 加強產前健康教育及分娩常識宣教工作，幫助孕產婦消除對分娩的恐懼、焦慮、急躁等不良心理，同時持續(xù)地給產婦支持鼓勵，宮縮劇烈時要告訴產婦這是正常的不要害怕，幫助產婦將注意力集中到全身放松和減輕疼痛上， 也可以幫助產婦創(chuàng)造感興趣、高興的事物，將注意力集中在想象上，隨時用目光、語言等來幫助產婦，結合產程的進展，有的放矢地進行心理護理[2]。幫助產婦以最佳心理狀態(tài)待產，主動、正確配合分娩過程，使分娩順利完成。

2.1.3 孕期積極防治外陰、陰道炎，加強會陰自我護理的宣教。

2.1.4 妊娠期間檢查發(fā)現(xiàn)胎兒大或既往分娩巨大兒者，應正確評估，選擇適宜的分娩方式，必要時剖宮產。

2.2 產時措施

2.2.1 充分評估產婦會陰的伸展性，如產婦有嚴重的外陰或陰道炎，組織紅腫、脆性大時、發(fā)育異常、有瘢痕、會陰彈性差，估計可能造成嚴重裂傷時，可做較大的會陰側切。

2.2.2 指導產婦如何正確屏氣配合助產人員使分娩順利。進入第二產程，指導產婦宮縮時向下屏氣用力，宮縮間歇時全身放松休息，保存體力。

2.2.3 嚴格掌握催產素的使用指征，應用縮宮素時，應有醫(yī)師或助產士在床旁守護，監(jiān)測宮縮等狀況，避免宮縮過頻、過強，防止胎兒娩出過快、過猛造成會陰裂傷。

2.2.4 盡量推行分娩鎮(zhèn)痛。既可以減輕產婦的痛苦及對分娩的恐懼情緒，又可以使得盆底肌肉、會陰組織松弛效果良好，增加會陰的彈性，降低會陰裂傷率。

2.2.5 采用適宜的助產手法。助產者保護會陰的同時協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小的徑線（枕下前囟徑）娩出。控制胎頭、胎肩娩出速度，讓胎兒在宮縮間歇時緩慢地娩出。此時不可過早或用力過大來協(xié)助仰伸，仰伸早或用力大，胎兒下頦娩出時，易致會陰裂傷。胎頭娩出后，保護會陰的右手不能放開，仍應注意保護會陰，左手協(xié)助胎頭復位及外旋轉，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑保持一致，左手向下輕壓胎兒頸部，使前肩從恥骨弓下緩慢娩出，再托胎頸向上，使后肩從會陰前緣緩慢娩出。雙肩都娩出后，保護會陰的手才可放開，然后雙手協(xié)助胎體及下肢以側位娩出。切忌娩出過快、過猛，否則易導致會陰裂傷。

2.2.6 禁止從子宮底施加腹壓，娩肩困難時，可指導產婦曲大腿、從恥骨聯(lián)合上正確施壓。

2.2.7 正確有效保護會陰 會陰聯(lián)合緊張時即開始保護會陰。在會陰部鋪蓋無菌巾，助產者右肘支在產床，右手拇指與其余四指分開，托住會陰體向前向上彈性用力，產力大時保護會陰力度大，產力小時力度隨之減少。保護會陰時力度不要太大，力度過大反而使會陰組織擴張受阻，肌肉過度壓緊擴張不開，易于會陰裂傷；宮縮間歇時，保護會陰的手稍放松，以免壓迫過久過緊引起會陰水腫。胎頭著冠后，保護會陰的手不能離開會陰部。

2.2.8 手術助產時，側切口要足夠大，術者與助手應密切配合，控制胎頭、胎肩娩出速度，避免胎兒娩出過急、過快。動作準確、輕柔，避免手術器械損傷會陰。

2.2.9 鼓勵產婦少量多次進食高熱量易消化的食物，并攝入足夠的水分，以增加體力，避免因乏力而致第二產程延長，胎頭長時間壓迫軟產道，引起軟產道充血、水腫，局部組織彈性減弱，導致胎兒娩出時會陰裂傷。

3 討論

會陰側切術后\"T\"形裂傷常發(fā)生在胎頭或后肩娩出時，因此娩胎頭或胎肩時助產者更應注意正確有效地保護會陰，以避免會陰嚴重裂傷。助產過程中產婦和新生兒的情況瞬息萬變，極易發(fā)生產后出血、難產、羊水栓塞、新生兒窒息等急危重癥，如何保障胎兒平安娩出，又不至于導致會陰深度裂傷，是當代助產專業(yè)人士的基本職業(yè)技能[3]。會陰側切術后\"T\"形裂傷的原因是多方面的，但在臨床工作中正確對產婦進行產前宣教，使其配合分娩過程。產前進行客觀的評估，嚴格排除經陰分娩的指征，必要時擇期剖宮產。第二產程時正確保護會陰，以防會陰深度裂傷，助產者具備一定的助產專業(yè)知識和技能，提高自我保護意識和應變能力，充分發(fā)揮助產士的聰明才智[3]。產程中，只要助產者認真仔細觀察，在產婦產前、臨產后正確評估，及時、正確地診斷與處理，對于會陰側切術后\"T\"形裂傷的產婦應盡快縫合傷口是裂傷恢復的關鍵。及時發(fā)現(xiàn)各種分娩異常情況，指導產婦正確屏氣，避免胎兒娩出過快。評估會陰過緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂難以避免者，應適時行會陰切開術，不可追求低會陰切開率而盲目保護會陰。

綜上所述，孕產婦臨產后，嚴格掌握陰道助產的適應證，選擇合適的分娩方式，加強培訓，不斷提高助產人員的助產技術水平，是可以降低會陰側切術后\"T\"形裂傷發(fā)生率的。

參考文獻：

[1] 謝幸，茍文麗.婦產科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[2] 茍文麗，吳連方.分娩學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：442，543.

[3] 劉鷺燕，高明月.婦產科護士工作壓力源與相關因素分析[J].護理管理.

編輯/王海靜