摘要：目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石治療膽囊結(jié)石的可行性，方法，及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧分析我院近期開(kāi)展的20例膽囊結(jié)石患者經(jīng)臍單孔腹腔鏡下保膽取石術(shù)的臨床資料。結(jié)果 本組所有手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間42～95min，平均58min；術(shù)中出血5～40ml，平均l5ml；術(shù)后住院時(shí)間2～3d。術(shù)后均未使用止痛藥，無(wú)膽漏、損傷及其他并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后超聲提示膽囊功能良好。結(jié)論 對(duì)結(jié)石數(shù)量少，膽囊功能良好，有保膽意愿的患者， 經(jīng)臍單孔腹腔鏡保膽取石安全有效，既保存了膽囊的生理功能，避免了膽囊切除的諸多并發(fā)癥，而且有益患者術(shù)后心理康復(fù)，更具微創(chuàng)性，美容效果更佳，該方法臨床可行性大。

關(guān)鍵詞：?jiǎn)慰赘骨荤R；膽囊結(jié)石；保膽取石；經(jīng)臍內(nèi)鏡手術(shù)

近年來(lái)隨著生活水平的提高，膽囊結(jié)石發(fā)病率逐年升高。隨著人們對(duì)膽囊功能認(rèn)識(shí)的深入，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步和器械的改進(jìn)，保膽取石術(shù)被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。同時(shí)由于近年來(lái)腔鏡外科迅猛發(fā)展，單孔腹腔鏡手術(shù)這一類新興技術(shù)的不斷成熟，實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)與美容的完美結(jié)合[1]。在經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除技術(shù)的基礎(chǔ)上，近年逐漸有學(xué)者開(kāi)展了單孔腹腔鏡下的保膽取石術(shù)[2-4]，也取得了良好的效果?，F(xiàn)就我院近期開(kāi)展的20例經(jīng)臍單孔腹腔鏡下保但取石病例報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例男性7例，女性13例；年齡15～32歲，平均年齡22歲；結(jié)石數(shù)量1枚10例，2枚4例，多余2枚者6例；結(jié)石大小0.5～2.0cm，平均1.0cm；術(shù)前有腹痛腹脹等不適癥狀者8例，無(wú)癥狀者12例。

1.2方法 患者全麻插管，分腿位，頭高腳低左傾30°，在臍上方弧形切口皮膚1.5cm～2cm，在切口最右側(cè)置入10mmTrocar入腹，建立氣腹，并作為主操作孔；在切口靠左側(cè)、切口中央分別置入2個(gè)5mm Trocar作副操作孔、攝像鏡頭通道，其中中間5mm Trocar位置靠下使三個(gè)Trocar大體呈倒\"品\"字形，皮下三個(gè)孔道互不聯(lián)通，利用腹直肌和腹直肌鞘防止漏氣[5]。腹腔鏡探查膽囊炎癥輕重及周圍粘連情況，適合保膽時(shí)，依據(jù)術(shù)前超聲描述結(jié)石大小，在膽囊底部切開(kāi)0.5～2cm切口，吸出膽汁（注意膽囊壁止血），從10mmTrocar置入膽道鏡探查膽囊，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用取石網(wǎng)籃套住結(jié)石，拉出膽囊，結(jié)石放于膽囊下方待取石結(jié)束后裝入標(biāo)本袋一并取出。生理鹽水反復(fù)沖洗膽囊，膽道鏡見(jiàn)膽囊內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留并有膽汁從膽囊管流入后，以4-0可吸收線全層連續(xù)扣鎖縫合膽囊切口，待膽囊充盈后，分離鉗擠壓膽囊檢查膽囊切口有無(wú)出血及膽汁漏。吸凈腹腔液體，拔出各Trocar，臍部切口可吸收線皮內(nèi)縫合，無(wú)菌輸液貼覆蓋傷口，結(jié)束手術(shù)。

2結(jié)果

本組手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)為三孔保膽及中轉(zhuǎn)為膽囊切除病例，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。術(shù)前無(wú)需置胃、尿管。手術(shù)時(shí)間42～95min，平均58min；術(shù)中出血5～40ml，平均l5ml，術(shù)后24h禁食，均未使用止痛藥，術(shù)后住院時(shí)間2～3d。置腹腔引流管3例，24h后拔出，無(wú)膽漏、損傷及其他并發(fā)癥發(fā)生，臍部瘢痕小、隱蔽，美容效果好。

3結(jié)論

經(jīng)臍單孔腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，既去除了結(jié)石又保留了膽囊生理功能，避免了膽囊切除的諸多并發(fā)癥，特別是單孔腹腔鏡膽囊切除的膽道損傷等，對(duì)患者身體及心理康復(fù)有益。同時(shí)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，更具微創(chuàng)性，美容效果更佳。該方法對(duì)結(jié)石少，炎癥輕，有保膽意愿的膽囊結(jié)石患者值得臨床推廣。

4討論

膽囊結(jié)石的外科治療，多年來(lái)以膽囊切除為金標(biāo)準(zhǔn)。張寶善等眾多專家[6，7]很早報(bào)道保膽取石，并提出保膽新理念。但在國(guó)內(nèi)由于腹腔鏡技術(shù)的參差不齊，以及對(duì)微創(chuàng)新理論的不同接受程度，目前在膽囊是切還是保的觀點(diǎn)上國(guó)內(nèi)尚存爭(zhēng)議，也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在此我們探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡下保膽取石，這僅僅是技術(shù)上的探索，并不涉及保膽治療合理性的問(wèn)題。

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，最大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷和美容效果成為外科醫(yī)師及患者的共同追求。微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展方向應(yīng)當(dāng)是使手術(shù)更加微創(chuàng)，使患者的生活質(zhì)量進(jìn)一步提高，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)與美容的完美結(jié)合。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科技術(shù)（natural oritice transumbilical endoscopic surgery，NOTES）正是在這樣的背景下應(yīng)運(yùn)而生，其優(yōu)勢(shì)在于減少或隱藏手術(shù)瘢痕，減少術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等[8]。在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)并不斷成熟的單孔內(nèi)鏡手術(shù)（single incision laparoscopic surgery，SILS）也逐漸掀起無(wú)瘢痕手術(shù)的熱潮。Navarra等[9]在1997年最早報(bào)道了經(jīng)臍單孔膽囊切除術(shù)。我國(guó)的張忠濤教授2008年首先報(bào)道經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)1例[10]，近2年該手術(shù)已較多開(kāi)展并見(jiàn)報(bào)道。我們?cè)诮?jīng)過(guò)近4年單孔腹腔鏡膽囊切除和腹腔鏡下保膽取石的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，近期開(kāi)展的經(jīng)臍單孔腹腔鏡下保膽取石取得較好效果也證明該方法確實(shí)可行，既去除了結(jié)石又保留了膽囊生理功能，避免了膽囊切除的諸多并發(fā)癥，對(duì)患者身體及心理康復(fù)有益，同時(shí)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，更具微創(chuàng)性，美容效果更佳。

在之前的單孔腹腔鏡膽囊切除或單孔保膽取石的報(bào)道中都提及單孔下操作手術(shù)難度較大，主要是單孔操作中因腹腔鏡與操作器械之間在體內(nèi)相對(duì)平行且相互靠近，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比會(huì)有視覺(jué)效果的改變，操作器械原有三角關(guān)系的丟失，腹腔內(nèi)外器械的擁擠碰撞等，都大大增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)[11]。本組病例初期我們?nèi)允褂脗鹘y(tǒng)的直型腹腔鏡器械及Trocar完成手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中與膽囊切除相比，減少了分離膽囊三角的難度、風(fēng)險(xiǎn)，避免了膽道損傷，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，但是在膽囊切口縫合過(guò)程中難度較大，除了視覺(jué)影響，主要是針持和左手牽引鉗之間基本平行，打結(jié)比較困難，所以應(yīng)根據(jù)術(shù)前結(jié)石大小，盡量減小膽囊切口，減少縫合距離。其二是臍孔與膽囊的距離較遠(yuǎn)，膽道鏡從10mmTrocar進(jìn)入膽囊、取石、探查過(guò)程中的方向、旋轉(zhuǎn)等較困難，這些主要得依耐術(shù)者的腹腔鏡操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)完成。有報(bào)道使用S型的單孔專用牽引鉗、分離鉗、針持等，可以增加操作空間，減少了器械碰撞的機(jī)會(huì)，一定程度上減小手術(shù)難度[12]。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡下保膽取石，除了術(shù)者具備熟練的腹腔鏡操作技術(shù)外，病例的選擇、適應(yīng)癥的把握對(duì)該手術(shù)方式的成敗和患者的預(yù)后至關(guān)重要。我們的體會(huì)，經(jīng)過(guò)選擇的病例，如膽囊炎癥輕、結(jié)石數(shù)量少、結(jié)石小、有保膽意愿和切口美容要求的患者，經(jīng)臍單孔腹腔鏡下保膽取石完全可行。該方法既保存了膽囊的生理功能，避免了膽囊切除的一些并發(fā)癥，而且更具微創(chuàng)性，切口隱蔽美容效果更佳，該方法臨床可行性大。但是，如何進(jìn)一步降低術(shù)中操作難度，能否開(kāi)發(fā)一些新的更適合該術(shù)式的腹腔鏡操作器械，以及總結(jié)出該術(shù)式的最佳適應(yīng)癥等，有待以后工作中進(jìn)一步探索。

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