摘要：目的 探討子宮動(dòng)脈結(jié)扎加改良式B-lynch縫合在剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的臨床實(shí)用價(jià)值。方法 回顧性分析我院2008年12月～2010年12月住院剖宮產(chǎn)的術(shù)中難治性的大出血36例，經(jīng)常規(guī)治療不能控制出血時(shí)，運(yùn)用子宮動(dòng)脈結(jié)扎加改良式B-lynch縫合術(shù)。結(jié)果 36例均搶救成功，有效止血，保留了子宮及其生理功能，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 子宮動(dòng)脈結(jié)扎加改良改良式B-lynch縫合是治療剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的有效方法之一。

關(guān)鍵詞：B-Lynch縫合；子宮動(dòng)脈結(jié)扎；剖宮產(chǎn) 出血

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦在分娩或剖宮產(chǎn)過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2～11%[1]，也是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。本院運(yùn)用雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎加改良式B-Lynch縫合治療剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血36例，有效率達(dá)100%，取得良好的效果，有效的降低了子宮全面切除的狀況，具體報(bào)告情況如下所說(shuō)。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2008年12月～2010年12月分娩的產(chǎn)婦2016例，其中36例術(shù)中出現(xiàn)難治性大出血，采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎加改良式B-lynch縫合。一般資料：本組年齡23～39歲，平均年齡31.5歲，懷孕時(shí)間為38～42w，平均孕周38w；初次生產(chǎn)婦女21例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；其中雙胎2例，子癇前期 （重度）8例，巨大兒4例，胎盤(pán)早剝2例，前置胎盤(pán)3例。本小組研究對(duì)象患者的出血量在1200～2800 ml。

1.2子宮動(dòng)脈結(jié)扎加改良式B-Lynch縫合術(shù)適應(yīng)征及時(shí)機(jī) 剖宮產(chǎn)術(shù)中因?qū)m縮乏力致產(chǎn)后出血，經(jīng)反復(fù)應(yīng)用熱鹽水紗布濕敷、催產(chǎn)素、垂體后葉素、按摩子宮，縫扎出血部位、應(yīng)用止血藥物等均無(wú)效。子宮仍軟呈囊袋狀，出血量≥1000mL者立即開(kāi)始實(shí)施。

1.3子宮動(dòng)脈結(jié)扎、改良式B-Lynch縫合術(shù)的方法 ①子宮動(dòng)脈上行支施行結(jié)扎，將子宮上提脫離腹腔范圍，然后向?qū)?cè)方向牽引，在子宮的下部分切口的下方位置，可手觸摸感覺(jué)子宮峽部?jī)蓚?cè)方位的子宮動(dòng)脈跳動(dòng)，用7號(hào)絲線(xiàn)在其內(nèi)側(cè)從前向后貫穿縫合子宮肌層，但不可以完全穿透子宮的內(nèi)膜層，之后可以再?gòu)淖訉m動(dòng)靜脈的外部闊韌帶的無(wú)血管區(qū)域，從后面向前方進(jìn)行穿過(guò)式結(jié)扎，可在其下lcm處再加扎第二道，但不能做8字縫合[2]。②改良式B-lynch縫合術(shù) 首先將子宮托出腹腔，手術(shù)者需要雙手?jǐn)D壓住子宮，觀(guān)察出血的情況，估計(jì)B-lynch縫合方式可以有效成功，并且出血量得到控制或減少，那么縫合的可能性將更大。而后使用1-0號(hào)可吸收縫線(xiàn)在子宮切口的左側(cè)下方邊緣的3cm距離子宮邊緣的3～4cm的地方進(jìn)行針入到宮腔，同時(shí)在同一側(cè)的子宮切口上方邊緣3cm處，距離左側(cè)子宮邊緣3～4cm的地方出針，而后拉出縫線(xiàn)，于子宮底部垂直縫合一針，深達(dá)肌層，縫線(xiàn)距宮角3～4cm處，在子宮前后壁子宮切口入針的相對(duì)應(yīng)位置進(jìn)行進(jìn)針縫合，從左到右水平方向的縫合一針，出針后再對(duì)照左側(cè)相同的縫合方式將縫合線(xiàn)圍繞宮底部位進(jìn)行進(jìn)針縫合，距宮角3～4cm，由子宮右側(cè)切口上緣3cm距子宮右側(cè)子宮邊緣3～4cm處進(jìn)針入宮腔，再由同側(cè)切口下緣3cm出針。讓醫(yī)務(wù)助手對(duì)子宮進(jìn)行逐漸加力的按壓，但是需要注意縫線(xiàn)繃緊后打結(jié)，讓子宮表現(xiàn)為縱向的壓縮。檢查10～20min無(wú)繼續(xù)出血，子宮體變硬，血壓平穩(wěn)，再常規(guī)縫合子宮切口.將子宮放入腹腔，逐層關(guān)腹。

2結(jié)果

36例產(chǎn)后出血的患者，經(jīng)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎加改良式B-lynch縫合后全部有效，無(wú)1例子宮切除，無(wú)1例出現(xiàn)周?chē)K器損傷等并發(fā)癥。

所有病例術(shù)后7d經(jīng)腹部B超探測(cè)子宮復(fù)舊效果良好，術(shù)后7d血性惡露減少，平均情況于產(chǎn)后的7～10d范圍內(nèi)進(jìn)行痊愈出院。隨訪(fǎng)1月～2年，隨訪(fǎng)率為100%。所有病例子宮復(fù)舊的時(shí)間按時(shí)完成，均在剖宮產(chǎn)手術(shù)后的3～9個(gè)月范圍內(nèi)達(dá)到正?；謴?fù)，周期規(guī)律，并且經(jīng)期月經(jīng)量與產(chǎn)前情況沒(méi)有明顯的差異。有2例在1年半后再次妊娠到足月，來(lái)院行二次剖宮產(chǎn)術(shù)。所有病例并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有明顯的產(chǎn)褥細(xì)菌感染，宮腔的粘連，沒(méi)有患者出現(xiàn)希恩綜合征。

3討論

產(chǎn)后初學(xué)時(shí)造成孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一，在產(chǎn)婦死亡比例原因的25%，特別是發(fā)展中國(guó)家，由于產(chǎn)后出血導(dǎo)致的產(chǎn)婦死亡在產(chǎn)婦死亡總比例的50%，成為產(chǎn)婦死亡的首要原因。產(chǎn)后出血發(fā)病幾率占總分娩的2%～3%，二剖宮產(chǎn)術(shù)后出血比例大概在20%。特別是隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)逐步的普遍和常規(guī)化，讓產(chǎn)后出血的比例更加的高漲。而造成剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的主要原因在于子宮收縮無(wú)力導(dǎo)致的出血，因此能迅速止血是減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。子宮收縮無(wú)力的主要原因在于胎盤(pán)剝離所導(dǎo)致的剝離面血竇開(kāi)放式出血。而目前處理的方式主要有利用子宮收縮藥物來(lái)藥物控制子宮的收縮，同時(shí)按摩子宮，向?qū)m腔內(nèi)填紗，子宮動(dòng)脈結(jié)扎，子宮捆綁式縫合，接入性動(dòng)脈栓塞，子宮全切或次全切等。如果條件允許的醫(yī)院可以采用子宮動(dòng)脈上行支或者髂 內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，但是手術(shù)所需要的操作技術(shù)難度較高，一般在小型醫(yī)院沒(méi)有辦法進(jìn)行普及，并且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)性較高。宮腔填紗則需要嚴(yán)格的填緊，不可留有空隙，否則就存在出血的可能。填紗后要在24～48h內(nèi)注意宮腔內(nèi)的防感染問(wèn)題，并且取紗也存在再次出血的可能。接入性動(dòng)脈栓塞術(shù)也是需要達(dá)到一定醫(yī)療水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開(kāi)，不適宜在基層醫(yī)院。而捆綁式縫合技術(shù)方法簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，止血效果快，適于掌握等方面

可以讓基層醫(yī)院也進(jìn)行普遍的運(yùn)用。如果早期的應(yīng)用，還可以有效的減少產(chǎn)后出血，避免因輸血和產(chǎn)后感染造成一系列并發(fā)癥問(wèn)題。

3.1妊娠的子宮有90%的血流源自于子宮的動(dòng)脈，子宮宮縮物力的時(shí)候出血問(wèn)題主要源于宮體肌肉收縮力度不夠，子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎可使子宮血流明顯減少、減慢，子宮肌層缺血可刺激子宮收縮壓迫血竇止血；子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎后子宮側(cè)支循環(huán)1h左右建立，術(shù)后8 d結(jié)扎血管可再通[2]。

3.2 B-Lynch[3]縫合術(shù)是1993年英國(guó)Milton Keynes醫(yī)院首次報(bào)道的一種控制難治性產(chǎn)后出血的縫合方法，此方法以縱向和側(cè)向的壓迫作用有效的阻礙了一部分子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈組織的分支從子宮的邊緣向子宮的核心部分的血流分布，有效的達(dá)到迅速止血的功效。自B-Lynch縫合法問(wèn)世以來(lái)，經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐，已證實(shí)其對(duì)宮縮乏力等原因引起的產(chǎn)后出血有效。改良式B-Lynch縫合，改良之處是在宮底漿肌層縫合一針，防止子宮復(fù)舊后縫線(xiàn)滑脫套入腹腔其它組織，引起組織壞死。

子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎加子宮改良式B-lynch縫合術(shù)，二者具有協(xié)同作用。子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎可立即減少子宮對(duì)肌層的血供；B-lynch縫合術(shù)使子宮處于縱向壓縮狀態(tài)，交織于肌纖維間的子宮壁間血管被有效擠壓，血竇關(guān)閉，出血減少，從而增強(qiáng)止血效果。

然而捆綁式縫合術(shù)需要注意幾個(gè)問(wèn)題：①書(shū)簽需要進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，如果子宮出血明顯減少或者停止則為有效，然后再實(shí)行該手術(shù)；②縫合時(shí)選擇距離子宮邊緣的3～4cm，不要靠近邊緣，以免誤傷子宮血管而造成血腫；③左右縫線(xiàn)對(duì)稱(chēng)，保證子宮受力均勻；④縫合過(guò)程中需要助手時(shí)刻壓迫子宮，減少術(shù)中出血；⑤縫線(xiàn)松緊適宜，過(guò)松沒(méi)有止血效果，過(guò)緊導(dǎo)致子宮缺血性壞死，一般表現(xiàn)為子宮壁紅潤(rùn)為宜；⑥縫合完后將子宮歸位，觀(guān)察3min，看是否有出血現(xiàn)象，并且觀(guān)察子宮色澤，一切確保無(wú)誤；⑦該治療越早越好，癌發(fā)現(xiàn)子宮收縮無(wú)力出血時(shí)應(yīng)該立即使用子宮收縮藥物，按摩子宮無(wú)效后立即采取該手術(shù)，避免產(chǎn)后大出血。

3.3臨床應(yīng)用有效性評(píng)價(jià) 本研究36例產(chǎn)后出血患者經(jīng)藥物、溫鹽水紗布濕敷、按摩子宮等治療無(wú)效，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)加改良式B-lynch縫合后活動(dòng)性出血停止，成功率達(dá)100%。避免了切除子宮。所有產(chǎn)婦均于術(shù)后7～10d痊愈出院，隨訪(fǎng)結(jié)果表明該手術(shù)對(duì)子宮復(fù)舊、月經(jīng)恢復(fù)無(wú)影響，保證了患者的生活質(zhì)量。

3.4前景展望 我們?cè)贐-lynch縫合術(shù)的基礎(chǔ)上作了如下改進(jìn)：將絡(luò)制腸線(xiàn)改為進(jìn)可吸收線(xiàn)，線(xiàn)質(zhì)更好，有韌性，結(jié)扎打結(jié)可靠，在宮底加縫1針，避免了縫線(xiàn)從子宮上滑脫形成線(xiàn)圈套入其他器官引起梗阻的可能。我院采用此方法后，減少了產(chǎn)后出血和子宮切除的發(fā)生，保留了生育能力，改善了患者的預(yù)后。此手術(shù)操作簡(jiǎn)單，止血迅速可靠，且安全易行，無(wú)需特殊器械，是搶救剖宮產(chǎn)中難治性產(chǎn)后出血行之有效的措施，值得臨床大力推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]梁娟，李維敏，王艷萍，等.1996～2000年全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢(shì)分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38：257-260.

[2]林萍.結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支治療剖官產(chǎn)術(shù)大出血臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健，2006，21（22）：31-44.

[3]Wax JR， Chawnell JC， Nandersloot JA. Packing of the lower uterine segmentnew approach to an old technique.Int J Gynecol Obstet，1993，43：197-198.

編輯/申磊