糖尿病和肺結(jié)核均為臨床常見病及多發(fā)病，這兩種疾病常合并存在。糖尿病患者免疫力下降，極易感染肺結(jié)核，而肺結(jié)核控制不理想可造成血糖的波動，兩者可相互影響，如不及時采取強(qiáng)化的治療措施可形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致兩病均急劇惡化，。如果能夠提高意識，及時診斷并積極治療，其預(yù)后較好。因此，為提高糖尿病合并肺結(jié)核的診療效果，找出相應(yīng)對策，并為臨床醫(yī)師提供一定的診療經(jīng)驗，現(xiàn)將貴陽市第一人民醫(yī)院、貴陽市肺科醫(yī)院、貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科2009年1月～2013年11月收治糖尿病合并肺結(jié)核168例診治情況分析如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 初治糖尿病合并肺結(jié)核患者168例（男96例，女，72例），年齡33～85歲，平均63歲，年齡40歲以內(nèi)16例（9.5%），41～60歲52例（30.9%），60歲以上100例（59.5%），先發(fā)現(xiàn)糖尿病后發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核124例（73.8%），先發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核后發(fā)現(xiàn)糖尿病患者44例（26.2%），1型糖尿病20例（11.9%），2型糖尿病148例（88.1%）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2000年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核分會制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》[1]，糖尿病診斷符合1999 WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3臨床癥狀 ①以多飲，多食，多尿，體重減輕入院，攝胸片或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核20例。②有明顯呼吸道癥狀，咳嗽，咳痰，咯血，伴全身中毒癥狀52例，午后潮熱，盜汗乏力，消瘦20例。③無呼吸道癥狀而僅有結(jié)核中毒癥狀20例。④平素糖尿病控制良好，近期血糖升高，無其它結(jié)核中毒等癥狀者40例。⑤有結(jié)核中毒癥狀住院后經(jīng)測試血糖，尿糖發(fā)現(xiàn)20例。

1.4輔助檢查 空腹血糖<11.1mmol/L64例，11.1～16.6mmol/L48例，>16.6mmol/L56例。血沉均有不同程度增快。148例查痰找抗酸桿菌，陽性116例。胸部x線或CT影像學(xué)表現(xiàn)：病變累計1個肺野76例、2個或以上肺野92例；以浸潤為主的104例，以空洞為主52例，干酪型12例。

1.5治療方法 ①糖尿病治療：采用控制飲食、合理運(yùn)動、健康教育及藥物治療相結(jié)合的綜合治療方法?？崭寡?gt;1l.1mmol/L或病情較重，并發(fā)酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)者首選胰島素治療；空腹血糖≤11.1mmol/L以下者采用口服降糖藥物，劑量根據(jù)血糖檢驗結(jié)果調(diào)整。②抗結(jié)核治療：選用異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇為主要藥物組成聯(lián)合化療方案，強(qiáng)化期3個月，鞏固期6個月，藥物劑量按公斤體重計算?？偗煶?個月。

2 結(jié)果

168例糖尿病合并肺結(jié)核病例抗癆療程結(jié)束時，肺結(jié)核病情好轉(zhuǎn)、病灶吸收者132例（78.6%），空洞縮小或閉合者44例（84.6%），痰菌3個月轉(zhuǎn)陰140例（83.3%），病情惡化無效12例（7.14%）。糖尿病患者血糖控制理想112例，較好控28例，總有效率（83.3%）。血糖控制不良28例（空腹血糖>7.0mmol /L，餐后2h 血糖>10. 0mmol /L，糖化血紅蛋白> 8.0%），28例患者中肺結(jié)核吸收好轉(zhuǎn)4例，無變化7例，病灶進(jìn)展9例，死亡8例，死亡者均為完成抗結(jié)核療程但降糖治療不規(guī)范的血糖控制不良者，均死于多器官功能衰竭。

3 討論

糖尿病與結(jié)核病在我國發(fā)病率較高，兩病常合并存在，，素有\(zhòng)"姐妹病\"之稱。近年來，兩病并發(fā)的患者數(shù)呈逐年增多趨勢，合并肺結(jié)核的糖尿病近幾年來每年以24%的速度遞增，其發(fā)病率較一般人群高5倍，且糖尿病合并肺結(jié)核大部分較單純肺結(jié)核患者重[3-4]。

分析本組168例糖尿病與肺結(jié)核并存病例顯顯示如下特征：①糖尿病合并肺結(jié)核以中老年以上患者居多占87.8%，因老年患者免疫力差，無癥狀結(jié)核多見，故肺結(jié)核發(fā)病多不典型，缺乏明顯的結(jié)核中毒癥狀，其影像學(xué)表現(xiàn)病灶廣泛，易肺內(nèi)播散，且變化快、可累及多個肺野、病變部位不典型、多發(fā)空洞、并伴有支氣管播散等特點，易與肺炎、肺膿瘍、肺癌等混淆，從而影響早期診斷。②兩病以糖尿病先發(fā)病居多，發(fā)生率為73.8%，且糖尿病患者病程較長者發(fā)病率較高，表明糖尿病病史長短與肺結(jié)核發(fā)生率高低成正相關(guān)。其主要機(jī)制是糖尿病可促發(fā)結(jié)核病發(fā)病，首先，由于糖尿病患者胰島素分泌不足，導(dǎo)致糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，造成營養(yǎng)不良，易感染結(jié)核，使病情惡化。其次，糖尿病患者血液中糖、甘油三酯及酮體增加，可造成酸性環(huán)境，有利于結(jié)核桿菌繁殖生長；再次，糖尿病患者維生素A缺乏，使呼吸道黏膜上皮對外界感染抵抗力下降，易被結(jié)核桿菌感染[4]。然后，糖尿病患者抗體及補(bǔ)體產(chǎn)生減少，細(xì)菌免疫力降低，細(xì)胞的移動性、趨化性、吞噬性、粘附性及殺菌能力降低，結(jié)核桿菌不易被清除也是糖尿病促發(fā)肺結(jié)核易發(fā)病的原因之一[5]，最后，糖尿病微血管病變累及肺部，使肺通氣血流比例失衡，肺組織尤其是下肺氧分壓增高，適合結(jié)核桿菌生存促發(fā)下肺結(jié)核發(fā)病[6-7]。③多肺葉浸潤較單肺葉浸潤重，本組死亡8例均為侵犯兩葉以上者，此類病例易惡化造成多器官功能衰竭。④本組168例患者中，血糖控制滿意患者，肺結(jié)核痊愈率高；血糖控制不良28例中7例無變化，病灶進(jìn)展9例，死亡8例，均為治療配合較差，血糖控制不滿意的患者，表明肺結(jié)核能否痊愈不但與抗癆治療相關(guān)，也與糖尿病患者血糖控制與否相關(guān)，當(dāng)口服降糖藥物治療效果不理想時，應(yīng)積極使用胰島素控制血糖，迅速控制血糖，有利于結(jié)核化療，同時又儲存能量，增強(qiáng)免疫力。對于血糖控制不良者.化療時間要適當(dāng)延長.對中型、重型及復(fù)治患者可延長至12～18個月。

總之，糖尿病合并肺結(jié)核的關(guān)鍵是兩病并發(fā)的早期診斷，早治療，對于糖尿病患者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適時，應(yīng)及時行X線或CT、反復(fù)痰查找抗酸桿菌細(xì)菌學(xué)檢查，必要時纖支鏡刷檢等檢查以免漏診、誤診。即使影像學(xué)改變不典型，也應(yīng)考慮到結(jié)核病的可能。對肺結(jié)核患者，若化療效果不佳，胸片提示病灶擴(kuò)大，痰菌治療1月以上未陰轉(zhuǎn)者，應(yīng)警惕肺結(jié)核并發(fā)糖尿病或糖尿病患者血糖控制不佳的可能，應(yīng)隨時監(jiān)測血糖。糖尿病合并肺結(jié)核患者的良好血糖控制是取得良好預(yù)后的關(guān)鍵，在使用胰島素治療時，可適當(dāng)放寬飲食控制，給予高蛋白維生素食物，以滿足肺結(jié)核治療需要。此外，由于口服降糖藥物與抗癆藥物長期聯(lián)用，易損害肝臟，臨床上需注意肝功能監(jiān)測，必要時停用損害肝臟的降糖藥物，以改用胰島素治療。

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編輯/王敏