摘要:目的 探討經(jīng)外環(huán)小橫切口行疝囊高位結(jié)扎治療小兒腹股溝斜疝的臨床療效。方法 總結(jié)分析2006年5月~2013年5月101例患兒,共124側(cè)斜疝手術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果 全組均順利完成手術(shù),平均手術(shù)時(shí)間15min,無近期手術(shù)并發(fā)癥。隨訪2例復(fù)發(fā),經(jīng)相同手術(shù)方式再次手術(shù)治愈。結(jié)論 此方法具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點(diǎn),值得推廣。
關(guān)鍵詞:小兒腹股溝斜疝;右側(cè)疝;左側(cè)疝;雙側(cè)疝
小兒腹股溝疝是小兒外科常見多發(fā)病,一般難以自愈,多需手術(shù)處理。傳統(tǒng)手術(shù)方法采用腹股溝斜行切口,操作復(fù)雜,手術(shù)創(chuàng)傷大,疤痕明顯。2006年5月~2013年5月,作者采用腹股溝橫行切口行疝囊高位結(jié)扎治療小兒腹股溝疝101例,共 124側(cè)疝,取得滿意效果。報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 本組小兒疝患者101例,均為腹股溝斜疝,男86例,女15例;年齡8個(gè)月~10歲,平均4.6歲;右側(cè)疝57例,左側(cè)疝21例,雙側(cè)疝23例。其中疝嵌頓12例,嵌頓時(shí)間0.5~10h,平均4.2h,術(shù)前手法復(fù)位失敗,麻醉后經(jīng)手法復(fù)位再手術(shù)治療。既往有疝嵌頓史21例。
1.2方法 常規(guī)采用靜脈復(fù)合全麻,于腹股溝管外環(huán)體表投影處沿皮紋作1.0~1.5cm橫行切口,切開皮膚,以蚊氏鉗鈍性交替撐開皮下組織到達(dá)外環(huán)口,顯露精索并提出,分離提睪肌,在精索內(nèi)前方找到疝囊,提起并剪開疝囊,沿精索鈍性向上游離,較大疝囊可中間橫斷,游離疝囊至內(nèi)環(huán)口,可出現(xiàn)腹膜外脂肪,或疝囊頸部一圈增生變厚纖維環(huán),即為高位標(biāo)志。此時(shí),將疝囊提起,于內(nèi)環(huán)口處以2-0絲線結(jié)扎縫加貫穿縫扎,完成疝囊高位結(jié)扎。外環(huán)太大,食指容易通過并插入內(nèi)環(huán)及腹腔者,間斷縫合腹外斜肌腱膜縮小外環(huán),使之僅容納食指尖即可。精索止血后,將睪丸牽引復(fù)位,防止睪丸移位或扭轉(zhuǎn),間斷縫合皮下及皮膚。嵌頓疝術(shù)前手法復(fù)位因患兒疼痛、哭鬧、體檢不配合等因素,常復(fù)位失敗,在麻醉后,腹肌松弛,能順利手法復(fù)位或自行復(fù)位后,按上述操作方法手術(shù),術(shù)中注意觀察腹腔積液性狀和檢查附近腸管情況,如仍復(fù)位困難,則及時(shí)采用腹股溝斜切口行手術(shù)探查。
1.3結(jié)果 101例均手術(shù)順利,手術(shù)時(shí)間10~40min,平均手術(shù)時(shí)間15min。術(shù)后供氧至患兒清醒后正常飲食,無需使用抗生素,對(duì)疝囊較大完全進(jìn)入陰囊者,術(shù)后陰囊以棉墊托起,減少陰囊水腫。術(shù)后均恢復(fù)良好,術(shù)后住院時(shí)間1~5d,平均2.5d。全組101例無切口感染、陰囊血腫等近期并發(fā)癥,18例完全陰囊疝者術(shù)后1~2d出現(xiàn)陰囊輕度水腫,多在術(shù)后72h消褪。術(shù)后隨訪87例,隨訪時(shí)間6個(gè)月~5年。2例術(shù)后8個(gè)月、16個(gè)月復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率1.6%,均再次采用相同手術(shù)入路行疝囊高位結(jié)扎加外環(huán)縮小術(shù)治愈。
2 討論
2.1術(shù)式的生理解剖學(xué)依據(jù) 小兒斜疝發(fā)生常為發(fā)育過程中遺留未閉合的腹膜裂隙,腹股溝區(qū)多無腹壁肌肉薄弱因素[1]。即使有暫時(shí)的腹壁薄弱區(qū)域,隨著生長(zhǎng)發(fā)育,腹壁強(qiáng)度逐漸加強(qiáng),故手術(shù)僅需作高位結(jié)扎即可,無須修補(bǔ)。小兒腹股溝管很短,長(zhǎng)度約1cm,幾乎垂直地從內(nèi)環(huán)通向外環(huán)[2],腹股溝管短、淺、直是其特點(diǎn),故選擇經(jīng)外環(huán)小切口可以充分顯露腹股溝管,疝囊向上剝離完全可到達(dá)內(nèi)環(huán)口,達(dá)到高位結(jié)扎疝囊的治療目的。
2.2手術(shù)優(yōu)點(diǎn) 采用本手術(shù)入路可直接到達(dá)外環(huán)并完成疝囊高位結(jié)扎,路徑最短,對(duì)腹股溝管壁不作游離,損傷程度小,保證了腹股溝管和腹壁完整性,組織相溶性好,可以達(dá)到最佳愈合,減少術(shù)后切口及陰囊水腫。
2.3手術(shù)適應(yīng)癥探討 此方法對(duì)6個(gè)月~10歲小兒適用。6個(gè)月以前患兒建議采用腹股溝斜切口剪開腹外斜肌腱膜方便操作。對(duì)嵌頓疝、復(fù)發(fā)疝是否適用此法,尚有不同意見[3-5]。對(duì)嵌頓疝手法復(fù)位成功后患兒,需待48~72h疝囊水腫減輕后再行手術(shù)治療[4],防止疝囊水腫剝離撕裂、或疝囊頸部結(jié)扎不牢固導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。
2.4手術(shù)要點(diǎn) ①切口定位:關(guān)鍵在于準(zhǔn)確定位外環(huán)口,在恥骨上方用食指滑動(dòng)觸摸精索或子宮圓韌帶,向上可觸及外環(huán)口裂孔,男性可頂住陰囊皮膚在深筋膜表面向上觸摸,確定外環(huán)大小及其體表位置;②尋找與處理疝囊:準(zhǔn)確快速找出疝囊是手術(shù)關(guān)鍵,可避免過多的操作而誤傷精索和輸精管,減少手術(shù)并發(fā)癥,節(jié)省手術(shù)時(shí)間;③高位結(jié)扎疝囊:疝囊游離必須保證到達(dá)高位,到達(dá)高位時(shí),可以發(fā)現(xiàn)疝囊于頸部狹窄進(jìn)入腹腔并與腹膜形成反折,可出現(xiàn)腹膜外脂肪,或一圈增厚纖維環(huán),即為高位標(biāo)志;④外環(huán)口修補(bǔ):外環(huán)口松弛者,須在外環(huán)口間斷縫合縮小外環(huán),以僅容指尖為宜,可以減少疝的復(fù)發(fā)幾率。
2.5手術(shù)并發(fā)癥防治 ①陰囊血腫:主要與疝囊剝離后創(chuàng)面止血不徹底有關(guān),包括精索創(chuàng)面滲血,術(shù)中盡可能止血是預(yù)防關(guān)鍵;②輸精管損傷:小兒輸精管細(xì)小,與疝囊后壁緊密相貼,不如成人輸精管容易分離,在分離疝囊后壁時(shí)需細(xì)心謹(jǐn)慎,用手指可觸及硬細(xì)條索,外觀呈乳白色,應(yīng)小心將其與疝囊壁剝離,不可強(qiáng)力牽拉或大塊分離剪切;③睪丸萎縮或移位:術(shù)中損傷睪丸動(dòng)脈或縮小外環(huán)過緊,可導(dǎo)致睪丸血供受阻,因此在結(jié)扎出血點(diǎn)時(shí)不可大塊結(jié)扎,縮小外環(huán)時(shí)不可過緊;④疝復(fù)發(fā):疝復(fù)發(fā)因數(shù)較多,早期復(fù)發(fā)主要還是手術(shù)相關(guān)因數(shù),為防止復(fù)發(fā),術(shù)前要消除腹壓增加因數(shù),同時(shí)對(duì)患者家屬做好健康宣教,盡可能減少?gòu)?fù)發(fā)幾率。
經(jīng)外環(huán)小橫切口疝囊高位結(jié)扎治療小兒腹股溝斜疝,具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點(diǎn),值得推廣。
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