摘要：目的 探討總結(jié)痙攣性腦性癱瘓下肢畸形手術(shù)矯治的臨床經(jīng)驗。方法 回顧分析2008年～2012年我科收治的痙攣性腦性癱瘓患者17例，其中男性8例，女性9例，年齡在4歲～38歲，平均年齡18歲。下肢畸形包括跟行足，馬蹄內(nèi)翻足，高弓足，爪形趾，屈髖屈膝畸形等。其中骨性手術(shù)10例，包括股骨轉(zhuǎn)子下截骨內(nèi)固定，股骨髁上截骨外固定，跖跗骨截骨，三關(guān)節(jié)融合術(shù)等，肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)8例，Soutter--Yount手術(shù)1例，Ober--Yount手術(shù)1例，跟腱延長術(shù)1例。手術(shù)共計21例。結(jié)果 21例肢體畸形均得到明顯改善，患者生活質(zhì)量明顯提高。結(jié)論 患者的年齡、畸形嚴重程度、手術(shù)時機、手術(shù)方式的選擇以及手術(shù)操作均影響矯治效果。

關(guān)鍵詞：痙攣性腦性癱瘓；下肢畸形；手術(shù)矯治

1資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2008年～2012年我科收治的痙攣性腦性癱瘓患者17例，其中男性8例，女性9例，年齡4～38歲，其中20歲以下的10例，20歲以上的7例，平均年齡18歲。下肢畸形包括跟行足3例，馬蹄內(nèi)翻足6例，高弓足2例，爪形趾2例，股四頭肌麻痹1例，屈髖屈膝畸形2例，屈膝畸形3例，髖關(guān)節(jié)脫位2例。手術(shù)共計21例。

1.2方法 手術(shù)包括肌腱轉(zhuǎn)移、軟組織松解術(shù)和骨性手術(shù)。其中1例患者左側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲外展攣縮畸形合并膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形、馬蹄足畸形、右側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，行左側(cè)Soutter--Yount手術(shù)，髂骨部分截除，術(shù)后左側(cè)髖人字石膏固定，經(jīng)數(shù)次石膏矯形后行左側(cè)股骨髁上截骨石膏外固定術(shù)，左側(cè)跟腱延長石膏外固定術(shù)，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下截骨內(nèi)固定術(shù)。1例患者右側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲畸形、骨盆傾斜、脊柱側(cè)彎合并右膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形、馬蹄足畸形，行右側(cè)Ober--Yount手術(shù)，術(shù)后右側(cè)髖人字石膏固定。1例患者左側(cè)跟行足合并右側(cè)曲膝畸形行左側(cè)腓骨長短肌腱替代跟腱，石膏外固定術(shù)，右側(cè)股骨髁上截骨石膏外固定術(shù)。1例髖關(guān)節(jié)脫位行股內(nèi)收肌切斷閉合手法復位石膏外固定術(shù)。3例屈膝畸形者行股骨髁上截骨石膏外固定術(shù)。1例高弓足行跖跗骨截骨石膏固定術(shù)。4例馬蹄內(nèi)翻足，2例行三關(guān)節(jié)融合術(shù)，1例行脛后肌替代脛前肌，1例行脛后肌替代腓骨肌，術(shù)后石膏外固定。2例跟行足行腓骨長短肌腱替代跟腱。1例股四頭肌麻痹行股二頭肌及半腱肌替代股四頭肌，石膏外固定術(shù)。1例爪形趾行拇長伸肌腱后移，石膏外固定術(shù)。1例高弓足合并爪形趾行三關(guān)節(jié)融合術(shù)，拇長伸肌腱后移，石膏外固定術(shù)。

1.3隨訪情況 術(shù)后3月每例患者均常規(guī)復查，最長回訪4年。

2結(jié)果

1例30歲女性患者右側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲畸形、骨盆傾斜、脊柱側(cè)彎合并右膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形、馬蹄足畸形，行右側(cè)Ober--Yount手術(shù)，術(shù)后右側(cè)髖人字石膏固定術(shù)后就放棄治療，導致矯形不徹底，而另一例同樣畸形的10歲女性患者，經(jīng)過多次手術(shù)后能自主站立行走。其余患者的肢體畸形均得到明顯矯正，生活質(zhì)量大大提高。

3討論

3.1手術(shù)時機及方式選擇的體會 ①患病后24個月，肢體畸形可考慮手術(shù)治療，但是肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)因術(shù)后需要患者進行主動功能鍛煉，因此可考慮到4～5歲后在施行，以便其能配合術(shù)后轉(zhuǎn)移肌腱的再教育；②患者出現(xiàn)骨性畸形之前，應(yīng)考慮先施行軟組織手術(shù)，如軟組織松解、肌腱轉(zhuǎn)移等手術(shù)阻止畸形進展，并避免破壞骨骼發(fā)育；③患者年齡越大，畸形越嚴重，治療效果越差。

3.2肌腱轉(zhuǎn)移手術(shù)的體會 ①選擇肌腱時應(yīng)考慮其肌力是否足夠完成預(yù)期的動作，還應(yīng)考慮其與拮抗肌之間的肌力平衡問題，避免因轉(zhuǎn)位不當導致新的畸形發(fā)生[1]。②對于有固定畸形關(guān)節(jié)的不宜單獨施行肌腱轉(zhuǎn)移手術(shù)，應(yīng)充分松解所有攣縮組織，讓關(guān)節(jié)有良好的位置和活動度后再施行肌腱轉(zhuǎn)移手術(shù)[2]。③術(shù)中防止肌肉肌腱干燥，避免損傷轉(zhuǎn)移肌肉的神經(jīng)、血管。④轉(zhuǎn)移的肌腱游離端應(yīng)盡量靠近替代肌止點，并牢固的固定在骨質(zhì)內(nèi)，起點和新止點之間應(yīng)盡可能呈一條直線，避免轉(zhuǎn)折降低肌力，隧道應(yīng)寬大不卡壓肌腱，并避免肌腱扭轉(zhuǎn)、扭結(jié)。⑤轉(zhuǎn)移的肌腱張力可稍高于正常，對畸形可輕度過矯正。

3.3骨性手術(shù)的體會 ① 骨性手術(shù)應(yīng)根據(jù)具體的畸形類型制定手術(shù)方案；②三關(guān)節(jié)融合術(shù)應(yīng)避免因距骨切除過多導致其缺血壞死，或因矯形不完全、關(guān)節(jié)面及軟骨切除不徹底、固定不牢固致假關(guān)節(jié)形成或是肌力不平衡等導致殘余畸形[3]；③對截骨手術(shù)，術(shù)前應(yīng)認真測量畸形角度，并計算截骨角度，旋轉(zhuǎn)角度等。術(shù)后應(yīng)牢固固定；④股骨髁上截骨選擇開口向近端的v型截骨較開口向前面的v型截骨更穩(wěn)定，截骨斷端更容易生長，且不一定需要內(nèi)固定材料，用石膏外固定，可減輕患者的經(jīng)濟負擔。

3.4術(shù)前應(yīng)認真和患者及家屬溝通，讓其充分了解本疾病的轉(zhuǎn)歸、本次手術(shù)的目的和預(yù)期效果等，爭取其理解和配合。

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