摘要：目的 探討多排螺旋CT（MDCT）在原發(fā)性膽囊癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值，以提高對(duì)該病的診斷及鑒別診斷能力。方法 對(duì)20例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的膽囊癌患者，進(jìn)行回顧性分析其術(shù)前CT表現(xiàn)。結(jié)果 腫塊型10例，壁厚型6例，結(jié)節(jié)型4例，增強(qiáng)呈明顯強(qiáng)化。4例合并膽囊結(jié)石，9例伴肝內(nèi)侵犯或轉(zhuǎn)移，6例伴腹腔淋巴結(jié)腫大，4例肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。結(jié)論 MDCT在膽囊癌的表現(xiàn)上具有一定的特征性，對(duì)臨床治療方案的選擇具有重要意義。

關(guān)鍵詞：膽囊癌；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

原發(fā)性膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，好發(fā)于老年人，占消化道惡性腫瘤的第5位[1，2]，由于膽囊癌缺乏特異的臨床癥狀及體征，大多數(shù)患者就診時(shí)已為中晚期。準(zhǔn)確的診斷、分期與其療效密切相關(guān)[3]。本文回顧性分析20例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為膽囊癌患者的CT表現(xiàn)，以探討CT在膽囊癌的定性診斷、分期及鑒別診斷的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院自2011.7～2013.11經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的膽囊癌患者20例，其中男8例，女12例，年齡在55～85歲，平均65歲。臨床大多以右上腹疼痛不適、黃疸等癥狀就診，3例無明顯癥狀，由體檢B超發(fā)現(xiàn)膽囊異常而行CT檢查。

1.2 方法 20例均行螺旋CT平掃及增強(qiáng)掃描。使用美國GE Light speed 16排CT掃描機(jī)?；颊呓?h以上，檢查前常規(guī)口服大量純凈水800～1000mL。20例患者均先接受CT平掃，準(zhǔn)直1.5 mm，管電壓120kv，管電流200mA，層厚及層間距分別為10mm、5mm，后行增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑為65mL優(yōu)維顯（300mgI/mL），注射流率3～4mL/s，動(dòng)脈期、靜脈期分別為快速注射對(duì)比劑后30s、60s開始掃描。掃描范圍自膈頂至脾下緣。

2 結(jié)果

手術(shù)病理證實(shí)的20例膽囊癌患者中，CT檢查考慮膽囊癌17例，診斷符合率為85%，另3例誤診病例分別為膽囊腺肌癥、肉芽腫性膽囊炎及肝癌伴膽囊侵犯。其中腫塊型10例，厚壁型6例，結(jié)節(jié)型4例，病變CT平掃表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、厚壁或軟組織塊影，增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化。肝臟直接侵犯或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移9例。肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張4例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，肝腹水3例。手術(shù)病理19為腺癌，l例為腺鱗癌。本組行根治性手術(shù)10例，余10例行姑息性手術(shù)或僅剖查活檢。

3 討論

原發(fā)性膽囊癌好發(fā)于中老年人，多發(fā)生于膽囊底部，占60%，30%發(fā)生在膽囊體部，10%在膽囊頸[4]。病變進(jìn)展常較迅速。臨床表現(xiàn)特征性不強(qiáng)，根治性切除率低，術(shù)后生存期短[5]。由于部分患者合并膽結(jié)石或在慢性膽囊炎基礎(chǔ)上發(fā)生癌腫，其表現(xiàn)往往酷似膽囊炎，未能及時(shí)行CT等影像學(xué)檢查或誤診炎癥而失去根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，患者預(yù)后往往不理想。本組僅10例得到根治性治療（50%）。最常見的病理分型為腺癌，占85%～90%，鱗癌及腺鱗癌占2%～10%，未分化癌占2%～7%，少見的原發(fā)性膽囊癌不到5%[6]。由于膽囊壁黏膜層直接與肌層相連，腫瘤極易侵及肌層并突破漿膜向周圍侵犯。絕大多數(shù)原發(fā)性膽囊癌發(fā)現(xiàn)時(shí)屬于中晚期膽囊癌。

膽囊癌高危因素目前國內(nèi)外比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)如下[7，8]：膽石病、瓷性膽囊、膽囊息肉、胰膽管匯合異常、肥胖、吸煙、糖尿病、內(nèi)外源性雌激素、性別（女性、尤其是多產(chǎn)婦女）、節(jié)段性膽囊腺肌癥、慢性炎癥性腸病、膽囊造瘺術(shù)后、膽囊癌家族史等，年齡（>60歲的人群發(fā)病率上升）。引起癌變的原因可能與膽囊炎及結(jié)石長期機(jī)械刺激膽囊黏膜、長期膽汁與感染致不典型增生有關(guān)。膽囊癌預(yù)后差，故預(yù)防其發(fā)生甚為重要，對(duì)合并有膽囊癌高危因素的患者應(yīng)行膽囊切除[9]。在諸多膽囊癌高危因素中，臨床遇到最多的是膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變。

膽囊癌的CT直接征象表現(xiàn)為腫塊型、壁厚型、結(jié)節(jié)型。①腫塊型：CT顯示膽囊窩被等密度或低密度軟組織塊影所占據(jù)，膽囊壁因廣泛的癌浸潤而增厚，與周圍組織界限常不清楚；膽囊失去正?；蛘咄耆В仪徊灰?guī)則縮小或消失，部分肝膽分界消失及膽囊邊緣模糊不清，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化（見圖1A～1C）。此征象多為晚期表現(xiàn)，本組病例10例，僅3例行根治性手術(shù)。②厚壁型：正常膽囊壁厚度為1.0～2.0mm，超過3.5mm為異常，而膽囊癌的囊壁呈局限性或彌漫性不規(guī)則增厚厚薄不均，內(nèi)壁僵硬凹凸不平，邊緣毛糙，模糊或中斷，增強(qiáng)掃描膽囊壁明顯強(qiáng)化（見圖2），門脈期及平衡期持續(xù)強(qiáng)化的特點(diǎn)[10]，增厚的膽囊壁密度高于正常膽囊壁和肝臟的密度，有助于其診斷有利于本病的診斷[11]；早期的厚壁型膽囊癌診斷較困難，本組中1例厚壁型膽囊癌誤診為膽囊腺肌癥。③結(jié)節(jié)型：CT顯示腫瘤呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀影，腫瘤由膽囊壁突人囊腔內(nèi)，其基底部較寬，臨近膽囊壁局限性增厚，而膽囊腔仍存在，由于血管豐富，腫塊明顯強(qiáng)化（圖3A～3B）。 一般認(rèn)為，厚壁型及結(jié)節(jié)型是膽囊癌的早期表現(xiàn)，發(fā)展到晚期均可表現(xiàn)為腫塊型

膽囊癌的間接征象有①合并膽囊炎、膽囊結(jié)石。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[12]，伴發(fā)結(jié)石且腔內(nèi)結(jié)節(jié)直徑>1cm時(shí)高度懷疑膽囊癌，病灶直徑越大，惡性可能性越高。病灶直徑越大，惡性可能性越高，本組中有4例同時(shí)合并膽囊結(jié)石，同時(shí)也說明了膽囊癌與膽囊結(jié)石呈明顯相關(guān)性[13]。②肝臟直接侵犯，本組6例。由于瘤組織的浸潤生產(chǎn)易穿透肌層達(dá)漿膜面侵犯膽囊窩脂肪組織，并擴(kuò)散侵犯鄰近臟器。CT表現(xiàn)為膽囊周圍肝臟組織密度減低，境界模糊，該征象出現(xiàn)常提示膽囊癌直接侵犯或轉(zhuǎn)移至局部的肝組織，與膽囊腫塊間分界不清，強(qiáng)化明顯。③肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：由于膽囊與肝臟有共同的引流靜脈，因此膽囊癌常造成肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移，本組肝轉(zhuǎn)移3例。CT表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)散在多發(fā)或孤立結(jié)節(jié)、呈持續(xù)環(huán)形強(qiáng)化，本組有3例孤立轉(zhuǎn)移行肝葉部分切除，多發(fā)轉(zhuǎn)移則行介入治療。④因腫瘤壓迫、侵犯膽管、肝十二指腸韌帶、肝門區(qū)及胰頭后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)膽道造成壓迫而導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，本組4例合并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，這可能是膽囊與肝臟、膽管、胃幽門、腹膜等毗鄰，彼此間淋巴回流豐富，極易導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中肝門區(qū)最常受累，腫大的淋巴結(jié)侵犯肝門及胰頭部致使肝內(nèi)外膽管擴(kuò)展，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化結(jié)節(jié)，本組6例。⑤肝腹水3例：CT表現(xiàn)為脾周及肝周弧形或新月形低密度區(qū)。 見圖1～圖4。

膽囊癌的鑒別診斷：①腔內(nèi)型膽囊癌主要與膽囊息肉、腺瘤、腺肌癥的鑒別。一般認(rèn)為直徑>1cm的息肉樣腔內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)應(yīng)高度懷疑為膽囊癌，而

綜上所述，MDCT能較為準(zhǔn)確地對(duì)膽囊癌進(jìn)行診斷和分型。并能準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)膽囊癌擴(kuò)散程度及浸潤范圍。對(duì)臨床治療方案的選擇具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1] Kayahara， Masato， Nagakawa， Takukazu. Recent trends of gallbladder cancer in Japan：an analysis of 4770 patients[J]. Cancer，2007，110（3）： 572-580.

[2] Kumar JR， Tewari M， Rai A， Sinha R， et al .An objective assessment of demography of gallbladder cancer[J]. J Surg Oncol， 2006， 93（8）： 610-614.

[3] 馮黎，周翔平.原發(fā)性膽囊癌影像學(xué)檢查新進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2002：12（4）：313-315.

[4]Ransoboff DF， Gracie WA. Wolfensom LW. Prophylactic cholecystectomy or expectant management for silent gallstones[J]. Ann Intem Med， 1993，119（7）： 606-619.

[5] Gore RM， Thakrar KH， Newmark GM， et al. Imaging benign and malignant disease of the gallbladder[J]. Gastroenterol Clin North Am. 2010， 39（2）： 265- 287.

[6]Reid KM， Ramos-De la Medina A， Donohue JH. Diagnosis and surgical management of gallbladder cancer： a review[J]. J Gastrointest Surg. 2007，11 （5）： 671-681.

[7]Krska Z， Schmidt D， Vítková I， et al. Gallbladder adenomyomatosis [J]. Rozhl Chir.2011， 90（10）： 558-560.

[8] Tran H Giang， Tran TB Ngoc， Lewis A Hassell， et al. Carcinoma involving the gallbladder： a retrospective review of 23 cases pitfalls in diagnosis of gallbladder carcinoma[J]. Diagn Pathol. 2012， 7（10）1746-1596.

[9] Larsson SC， Wolk A. Obesity and the risk of gallbladder cancer： a meta- analysis[J]. Br J Cancer， 2007， 96（9）： 1457-1461.

[10]Furlan A. Ferris JV， Hosseinzadehk，et al.Gallbladder carcinoma update： multimodality imaging evaluation， staging， and treatment optiongs[J].AJR Am J Roentgenol. 2008， 191（5）： 1440-1447.

[11] 張水興，梁長虹，羅海營，等.增強(qiáng)MRI及MRCP術(shù)前評(píng)估肝門膽管癌的可切除性[J].磁共振成像，2010， 1（3）： 200-203.

[12]李鴻君.楊文奇.膽囊癌診斷與手術(shù)治療近況[J].中外醫(yī)學(xué)研究.20I0，8（8）： 28-30.

[13]趙鳳林，馮志強(qiáng)，張輝，等.膽囊結(jié)石與膽囊癌發(fā)病機(jī)制的相關(guān)性分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展.2011，12（14）： 928-932.

[14]Jin W， Zhang C， Liu J， et al. Lave villous adenoma of gallbladder： A case report[J]. Int J Surg Case Rep. 2013， 4（2）： 175-177.

編輯/許言