1 病例摘要

患者，女性，72歲。主因嗜睡2d，昏迷1d入院。既往有高血壓病史，2型糖尿病病史，服用降壓藥.降糖藥，嚴(yán)格控制飲食。2d前，家人發(fā)現(xiàn)患者乏力，嗜睡，喚之可醒，未注意，1d前患者昏迷，小便失禁，四肢軟癱，急診入院，收入神經(jīng)內(nèi)科治療。查體：T36.4℃，P80次/min，BP140/90 mmol/l，R18次/min。神志不清，壓眶有反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射遲鈍。頸軟無強(qiáng)直，雙肺呼吸音清，未聞干濕性羅音。心率80次/min，律齊，無雜音，腹征（-）。四肢軟癱，肌力查不清，雙巴氏征（+）。入院急查血糖6.5mmol/L。頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔隙性梗塞灶。給予清除自由基，抗凝，擴(kuò)張血管治療，促銷促醒等治療，患者癥狀無變化，出現(xiàn)惡心，嘔吐胃內(nèi)容物，急查電解質(zhì)示血K+3.5mmol/L，血Na+114mmol/L，血Cl-80.2mmol/L，考慮患者意識障礙因低鈉所致，給予靜脈滴注3%氯化鈉100ml（20ml/h），鼻飼食鹽膠囊。3d后，患者逐漸清醒，自述因有高血壓.糖尿病，平常嚴(yán)格控制鹽的攝入，近1w食欲不振，未引起注意。5d后復(fù)查電解質(zhì)血K+4.01mmol/l，血Na+130mmol/l，血Cl-101.01mmol/l，住院7d，好轉(zhuǎn)出院。

2 體會

鈉是體內(nèi)重要的陽離子，正常血鈉135～145mmol/L，低于135mmol/l時(shí)為低鈉血癥。低鈉血癥隨血鈉下降速度而異，如細(xì)胞容量改變而致低滲性脫水，表現(xiàn)為嚴(yán)重循環(huán)衰竭，肢涼、脈細(xì)、尿少，隨低鈉血癥發(fā)展，體液自細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為腦細(xì)胞水腫的癥狀，如嗜睡、昏迷、驚厥，神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變，如腱反射減弱等。

低鈉血癥的治療給予補(bǔ)充NaCl治療。對于血鈉低于120mmol/l，采用靜脈輸注3%氯化鈉和0.9%氯化鈉相結(jié)合的方法，緩慢提高血鈉的濃度。嚴(yán)重的低鈉血癥補(bǔ)鈉過快可引起腦尤其是腦橋脫髓病變，此系快速補(bǔ)高滲鹽水反使細(xì)胞外液滲透壓升高，引起神經(jīng)元脫髓改變，表現(xiàn)為行為異常，意識障礙，共濟(jì)失調(diào)，假性球麻痹等，嚴(yán)重的危機(jī)生命。這種情況下治療目標(biāo)為每小時(shí)使血鈉升高2mmol/L，可靜脈注射3%NaCl溶液，滴速為1～2 mmol/（kg.h）同時(shí)注射袢利尿劑加速游離水的排泄，使血鈉得到更快恢復(fù)。如果中樞神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重，可以滴速為4～6mmol/（kg.h），密切觀測電解質(zhì)。對于老年心肺功能不全患者，不能采用大量輸注3%NaCl，建議輕者口服鹽膠囊或氯化鈉片，嚴(yán)重時(shí)按下面的計(jì)算公式：補(bǔ)鈉量=（正常血鈉-患者所測血鈉）×0.6（0.5）×公斤體重，其中男性×0.6，女性×0.5，1gNaCl=17mmol/l Na+，可以計(jì)算補(bǔ)充的生理鹽水量。

3 預(yù)后

低鈉血癥腦病是可逆的，患者可康復(fù)出院。

編輯/王敏