摘要：目的 探討晚期食管鱗癌患者放化療中Hb動態(tài)變化與預后關(guān)系。方法 回顧性分析聊城市人民醫(yī)院2008 年 1 月～ 2011 年 8 月收治的、經(jīng)病理和/或細胞學確診的 86 例初治晚期食管鱗癌患者的臨床資料。全組患者均接受放化療聯(lián)合或單純化療治療，分為血紅蛋白下降顯著組（≥2.5g）35例和血紅蛋白無或輕度下降組（0～2.5g） 51例。對可能影響生存因素的比較采用 log-rank 檢驗， 死亡相對風險的比較采用 Cox 比例風險模型進行計算。結(jié)果 全組中位生存時間10.5個月。血紅蛋白下降顯著組中位生存期（8個月）明顯短于血紅蛋白無或輕度下降組（21個月） （P<0.05）。單因素分析表明， 年齡、BMI、治療過程中血紅蛋白水平變化以及治療手段與預后相關(guān)。多因素分析表明，BMI、治療手段、療中血紅蛋白水平是影響生存的獨立預后因素（P均<0.05）。結(jié)論 療中血紅蛋白水平變化與預后有相關(guān)性，對于評估預后或指導臨床治療等方面可能是一種很有價值的參考指標。

關(guān)鍵詞：食管腫瘤；Hb動態(tài)變化；預后因素

食管癌是我國高發(fā)腫瘤 ，臨床上就診的食管癌患者90%以上是中晚期患者，生存率極差[1]。目前對食管癌的預后因素尚不清楚。我們旨在分析Hb在局部晚期食管癌放化療過程中的動態(tài)變化， 并探討與預后的相關(guān)性，對于評估預后或指導臨床治療等方面可能是一種很有價值的參考指標。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析聊城市人民醫(yī)院2008年1月～2011年8月收治的、資料完整的86 例初治晚期食管鱗癌患者的臨床資料。所有患者經(jīng)病理和/或細胞學確診為鱗狀細胞癌。腫瘤位置及組織學分級分布差異沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05），有2年以上隨訪資料，用于分析的各項指標記錄完整。全組患者分為血紅蛋白下降顯著組（≥2.5g） 和血紅蛋白無或輕度下降組（0～2.5g）。全組患者中位年齡58歲（39～74 歲）； KPS評分60～90分，兩組患者的一般情況均衡。

1.2方法 所有患者均接受放化療聯(lián)合或單純化療治療，化療方案均為DDP+5-FU方案，順鉑20mg/ m2d1～4，5-FU500mg/m2d1～5，亞葉酸鈣100mg/m2d1～5 5-FU給藥前，21d 1個周期，最多應用8周期?；煿餐瓿?30個周期化療，中位周期數(shù)3個（2～8個）。其中52例行三維適行放療，序貫或同步行化療，分割劑量為1.8～2Gy/d。總累積劑量40Gy。男性血紅蛋白（Hb）<120g/L、女性<110g/L定義為貧血。入選患者均為非貧血患者，避免療前貧血對預后的影響。

1.3統(tǒng)計學分析 全組患者隨訪日期截止至2013年6月30日，統(tǒng)計分析采用SPSS16.0軟件，生存分析采用 Kaplan-Meier 法評估，對可能影響生存的單因素比較采用log-rank檢驗，死亡相對風險的比較采用Cox比例風險模型進行計算。

2 結(jié)果

2.1生存情況 截止至隨訪日期，全組患者隨診時間為1.0～106個月，中位隨訪時間11個月，中位生存時間（median survival time，MST）10.5 個月（95%可信區(qū)間 10.01～12.68；1.0～106個月）。全組患者2 年生存率為 18.2%。血紅蛋白下降顯著組和血紅蛋白無或輕度下降MST 分別為8個月和21個月，兩組患2年生存率分別為5%、32%（P<0.05）。見圖1。

2.2預后分析

2.2.1單因素分析 對可能影響生存的因素進行單因素分析表明，年齡、BMI、治療過程中血紅蛋白水平變化以及治療手段是明顯影響生存的因素（P<0.05）。見表1。

非老年患者（<60歲）的生存期明顯優(yōu)于老年患者（≥60歲），MST 分別為 13個月和8個月（P=0.009），血紅蛋白下降顯著組和血紅蛋白無或輕度下降 2 年生存率分別為5%和 32%。BMI不同等級中低體質(zhì)量組的生存期較正常組及超重組明顯縮短， 三者的 MST 分別為 5個月、10個月、14個月；2 年生存率 三者分別為29%、7%、27%（P<0.05）。

與單純化療的患者相比， 接受綜合治療患者的生存期明顯延長。MST分別為 15個月和9個月， 2年生存率分別為28%和 9%（P<0.05）。

2.2.2多因素分析 對可能影響生存的多個因素采用Cox比例風險模型回歸分析，結(jié)果顯示，BMI、治療過程中血紅蛋白水平變化以及治療手段是影響生存的獨立預后因素（P<0.05），見表2。血紅蛋白下降顯著組患者的死亡風險是血紅蛋白無或輕度下降組患者的2.54 倍（95%的可信區(qū)間1.71～3.82）。

3 討論

食管癌是一種預后較差的腫瘤[1]，影響食管癌預后的因素很多，了解這些因素對于指導臨床治療具有重要意義。近來研究食管癌預后相關(guān)文獻較多，相對明確的影響預后的因素主要有病理類型、TNM分期、治療模式的選擇、分子標記物和患者一般狀況等方面的因素。

臨床實踐中，我們常遇到腫瘤分期、治療策略都相同的患者，預后卻可能有很大差別，這可能與患者一般狀況和個體差異有關(guān)。

歐美國家BMI高或肥胖是食管癌發(fā)病率增加的高危因素[2]，而我國則相反。Smith M調(diào)查并分析我國的資料發(fā)現(xiàn)：BMI低是發(fā)生食管鱗癌的危險因素[3]。另外，有資料報告治療前出現(xiàn)體重減輕可能提示預后差。本研究中參照中國人群指標[4]把BMI劃分3等級：<18.5 為低體質(zhì)量，≥18.5 為正常，≥24.0 為超重，對比生存期及生存率，低體質(zhì)量組遠遠差與正常和超重組，為預后的負相關(guān)因素，這與Smith M的研究結(jié)論相符。

有研究顯示 Hb 水平與放療療效密切相關(guān)，貧血也會影響到化療的療效[5]。劉愛娜和Subdireccion de Cirugia報告食管癌患者伴貧血狀態(tài)者（血紅蛋白水平低）預后差[6]。對于頭頸部腫瘤和宮頸癌[7]，放化療前血紅蛋白水平被證明獨立預后因素。

臨床發(fā)現(xiàn)對于療前非貧血的患者進行放化療綜合治療過程中，血紅蛋白水平多會有波動。Dunst等人報告放化療過程中高水平血紅蛋白的宮頸癌患者預后較好?？赏茰y食管鱗癌晚期患者，在放化療過程中穩(wěn)定Hb水平比治療前Hb水平可更好的作為預后因素。

研究人群為食管鱗癌晚期Hb正常范圍內(nèi)患者，避免治療前 Hb水平對生存率的影響。將放化療的期間NCI -CTC下降I度視為臨床相關(guān)性，輕度血紅蛋白下降患者中位生存期21個月，而下降大于2.5g/L的患者中位生存期僅為8個月?；熯^程中血紅蛋白水平減少與患者預后有顯著地統(tǒng)計學相關(guān)性。接受放化療綜合治療的患者中位生存期及2年生存期也遠遠優(yōu)于單純化療組，因此，以放化療為主的治療是一種安全且有效的臨床治療方法。

總之，觀察到食管鱗癌患者放化療期間Hb水平顯著減少提示患者預后較差。越來越多研究強調(diào)綜合治療中血紅蛋白水平的重要作用。應用精確的分期方法，避免不同病理類型患者入組的設計嚴謹研究用來前瞻性評估療中血紅蛋白水平變化的影響，對于評估預后或指導臨床早期有效干預治療等方面可能是一種很有價值的參考指標。

參考文獻：

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