摘要：目的 規(guī)避電子病歷記錄存在缺陷，確保病案信息的法律依據(jù)的客觀性、真實性，確保醫(yī)療質量，杜絕醫(yī)療糾紛。方法 統(tǒng)計分析我院2012年7～12月948份電子病歷應用存在的缺陷。結果 948份電子病歷中有596份存在記錄缺陷，缺陷率62.87%，主要為入院記錄、病程記錄、出院記錄、醫(yī)囑單和病案首頁記錄缺陷。結論 加強電子病歷質量監(jiān)控，是醫(yī)院實施全面質量管理的關鍵環(huán)節(jié)，是一項不可以忽視的重要工作。

關鍵詞：電子病歷書寫質量；缺陷分析與對策；病案管理質量

病歷是醫(yī)務人員診療疾病的原始資料，是重要的法律證據(jù)，它能有效地維護醫(yī)患雙方的合法權益，這就要求電子病歷必須真實、完整、規(guī)范，在電子病歷推行初期對其實施監(jiān)控顯得尤其重要。因此，提高電子病歷記錄質量是醫(yī)院實施全面質量管理的關鍵環(huán)節(jié)，是一項不可以忽視的重要工作[1-2]。

1 資料與方法

選取我院2012年7月～12月臨床科室948份電子病案，逐一對入院記錄、病程記錄（首次病程記錄、日程記錄及術后3d病程）、醫(yī)囑單、體溫單、出院記錄及病案首頁記錄缺陷進行分析[3]。

2 結果

2.1 948份電子病案中無記錄缺陷病案352份，存在記錄缺陷病案596份，缺陷率62.87%，主要為入院記錄、病程記錄、出院記錄、醫(yī)囑單和病案首頁記錄缺陷。缺陷構成比見表1。

2.2缺陷的主要表現(xiàn)

2.2.1醫(yī)囑單 在596份病案中有198份記錄有缺陷，缺陷率33.22%，居首位。記錄不規(guī)范，缺手簽名。

2.2.2病程記錄 （首次病程記錄、日程記錄、術后3d記錄） 152份記錄有缺陷，缺陷率25.50%。記錄超時完成，分析不到位，診斷與鑒別診斷重點不突出、診療計劃不具體、各級醫(yī)師查房記錄未分層次記錄，首次查房缺實質性內(nèi)容，輔助檢查結果異常不能有效、客觀地結合患者病情進行分析，更改治療等理由不充分，復制粘貼錯誤。

2.2.3入院記錄 108份記錄有缺陷，缺陷率18.13%。主訴不規(guī)范，現(xiàn)病史過于簡單，體格檢查不詳細、不全面和不準確。

2.2.4病案首頁 85份記錄有缺陷，缺陷率14.26%。填寫錯誤，患者地址不詳細。

2.2.5出院記錄 53份記錄有缺陷，缺陷率8.89%。

3 討論

病案是醫(yī)務人員對患者疾病診斷治療的記錄，具有一定的法律效應，病案中記錄缺陷均可造成差錯事故或瀆職罪。因此，病歷質量的管理是醫(yī)院醫(yī)療質量管理中的一項重要內(nèi)容，特別是目前推行電子病歷應用階段，做好電子病歷質量檢評工作是提高醫(yī)療質量的重要路徑[1-2，5]，此次對948份電子病歷記錄進行分析發(fā)現(xiàn)：

3.1 缺陷產(chǎn)生的主要原因 ①醫(yī)師責任心不強，法律意識淡漠，對病歷的記錄重視程度不夠；②病歷書寫知識掌握不足，電子病歷使用前未經(jīng)過嚴格的培訓；③臨床科室三級醫(yī)師負責制未得到很好落實；③科室質控人員未認真履行職責；④醫(yī)院三級質控網(wǎng)不夠健全；⑥獎懲不嚴明，責任落實不明確；⑦信息系統(tǒng)不完善。

3.2 措施

3.2.1 強化醫(yī)務人員法制觀念 對醫(yī)務人員進行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》以及《病歷書寫規(guī)范》等培訓，嚴肅工作態(tài)度，杜絕病歷書寫隨意性，新到院醫(yī)師考核合格方可開通醫(yī)師工作站上崗。

3.2.2 完善信息系統(tǒng)建設 建立規(guī)范適用的信息模板，使用中出現(xiàn)問題，及時改進，實行權限管理嚴禁從其他患者病歷粘貼復制。

3.2.3 加強運行病歷質量監(jiān)控 科室選擇責任心強，資歷較深醫(yī)師為科室質控員，對科室病歷進行全面監(jiān)控，醫(yī)院職能部門對全院病歷定期進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時與相關醫(yī)師進行有效溝通，督促整改，并將一些共性問題進行總結反饋，針對重點科室、重點醫(yī)師進行專項培訓，做到警鐘長鳴，不斷提高醫(yī)務人員的思想認識和知識水平，以減少和降低電子病歷記錄缺陷[4]。

3.2.4 多形式多人員管控 利用每周和中期大查房時間，由院領導帶隊，職能部門和科室主任參與，組成檢查小組到科室進行查房，現(xiàn)場抽取運行病歷進行點評，存在問題當面指出，限時修正。聘請退休專家對終末病歷進行檢查、評分，將質控檢查出缺陷匯總上報醫(yī)務部，在院周會進行通報[5]。

3.2.5 嚴格獎懲制度 每月醫(yī)務部將醫(yī)師病案質控情況匯總，存在缺陷病案進行扣分，與科室當月績效考核掛鉤，責任到人，科室負責人負有管理責任，連續(xù)出現(xiàn)丙級病歷者離崗到醫(yī)務部進行培訓直至考核合格，年終對病歷書寫優(yōu)秀者給予表彰。以調動醫(yī)務人員自覺性和積極性，提高病歷書寫質量。

參考文獻：

[1]龔黎麗.住院病案質量分析與對策[J].中國病案，2005，6（3）：16-17.

[2]劉愛民.醫(yī)院管理學病案管理分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：9-220.

[3]王玉貴，胡懷明，周猛.運行病歷的網(wǎng)上實時監(jiān)控[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17（5）：445.

[4]戴林，沙震宇.運行病歷質量持續(xù)改進的實踐和體會[J].中國病案，2010，11（2）：12-13.

[5]王保華，曹穎.環(huán)節(jié)質量是提高病案質量管理的關鍵[J].中國病案，2011，12（1）：28.

編輯/王敏