摘要：目的 探討胎盤植入的因素及防治方法。方法 回顧性分析2013年1月1日～12月30日我院43例胎盤植入病例的臨床資料。結(jié)果 43例胎盤植入中，合并前置胎盤20例，多次妊娠32例，高齡4例。子宮切除5例，產(chǎn)時、產(chǎn)后輸血22例，圍產(chǎn)兒死亡1例。結(jié)論 胎盤植入與前置胎盤，妊娠史、高齡等因素有關(guān)，需引起高度重視。

關(guān)鍵詞：胎盤植入；因素；方法

胎盤植入是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，發(fā)病率呈上升趨勢。加上產(chǎn)前診斷困難，在胎盤剝離困難時才能確診，給臨床工作帶來難度，需引起我們足夠的重視。本文對我院診斷的43例胎盤植入患者的治療情況進行回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年1月1日～12月30日我院共分娩3987例，診斷為胎盤植入43例。其中初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦38例；年齡20～42歲，平均年齡31.40歲；孕周16～41 w，平均孕周32.6 w；早產(chǎn)12例，足月產(chǎn)31例；孕次1～8次，產(chǎn)次0～4次。20例患者行急診手術(shù)，見表1。

1.2臨床表現(xiàn) 因陰道出血就診17例，下腹墜脹4例，疤痕子宮待產(chǎn)22例。

1.3診斷方法 胎盤植入的診斷主要通過B超檢查，產(chǎn)時產(chǎn)后主要依據(jù)為產(chǎn)時或術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤不能自行剝離，徒手剝離時發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁難連、粘連緊密，難以分離。

2結(jié)果

2.1診斷情況 14例患者產(chǎn)前B超提示胎盤植入征象，陰道分娩4例，占9.30%。剖宮產(chǎn)39例，占92.7%。

2.2治療方法[1]

2.2.1經(jīng)陰道分娩植入性胎盤的治療 我院共發(fā)現(xiàn)4例陰道分娩植入性胎盤，3例給予米非司酮2片口服，2次/d共3 d；同時氨甲喋呤50 mg肌注，1次/d共5 d。B超指導(dǎo)下清宮術(shù)順利，出血少。另1例強烈要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診，產(chǎn)后隨訪保守治療成功。

2.2.2剖宮產(chǎn)術(shù)中植入性前置胎盤的治療 39例行剖宮產(chǎn)術(shù)，合并前置胎盤20例。均采取子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后均宮體注射縮宮素和舌下含服卡孕栓，產(chǎn)后出血量為100～5000 mL，產(chǎn)后出血超過2000 mL的6例患者中5例子宮切除術(shù)，1例行子宮動脈結(jié)扎術(shù)，39例中有22例輸血，見表2。

3討論

3.1胎盤植入的易患因素 胎盤植入一般是由于子宮蛻膜發(fā)育不正常，為了得到血供，胎盤中的絨毛組織部分從底蛻膜發(fā)育不完全一直深入到子宮肌層，更有甚者可以達到漿膜層所導(dǎo)致，一般易患人群為子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷性損傷，宮內(nèi)感染，高齡孕婦。近年來，風(fēng)險性前置胎盤患者的增多，應(yīng)警惕胎盤植入的發(fā)生，尤其前置胎盤孕晚期未出現(xiàn)無痛性陰道出血者更應(yīng)警惕有無胎盤植入的可能。為減少胎盤植入的發(fā)生，應(yīng)做好宣傳工作，指導(dǎo)婦女科學(xué)避孕，減少人工流產(chǎn)；宮腔操作時動作溫柔，避免過度刮宮；剖宮產(chǎn)要掌握適應(yīng)癥，術(shù)中盡量避免損傷子宮內(nèi)膜；加強對高齡孕產(chǎn)婦的管理和檢查。

3.2胎盤植入的診斷 按照植入的程度可以劃分為3種：①粘連性胎盤植入，是胎盤的絨毛組織與子宮肌層直接的粘合在一起，中間不設(shè)置蛻膜組織對兩部分進行分離；②植入性胎盤：胎盤的絨毛不是直接與子宮肌層粘合，而是深入到子宮肌層內(nèi)部；③穿透性胎盤植入：是指代那些胎盤絨毛通過穿透子宮肌層深入到達漿膜層，這種情況會導(dǎo)致子宮的破裂發(fā)生，甚至通過穿透漿膜層而進入腹腔。而按照粘連、植入和穿透的面積大小不同，可以分為部分性植入和完全性植入兩種。而在目前條件下，診斷的方式分為3種：①臨床診斷：在手術(shù)中或產(chǎn)中發(fā)現(xiàn)胎盤不能夠自如的剝離，而徒手剝離胎盤時發(fā)現(xiàn)其部分或者全部都與子宮壁相連，不能夠正常剝離。②影像檢查：通過彩超多普勒對胎盤植入進行影像的明確無創(chuàng)傷診斷。磁共振圖像對于組織的分辨率較高，可以協(xié)助辨別組織的類型。③病理學(xué)診斷：絨毛通過直接植入到子宮肌層或者通過徒手剝離組織或刮宮的胎盤組織鏡檢可以看到子宮肌層的碎片。同時胎盤植入孕婦的血清甲胎蛋白會明顯的升高，與正常情況相比高出2～5倍，這種方法可以用于對高危孕婦的篩查。

3.3臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn)為第三產(chǎn)程的延長、產(chǎn)后出血明顯、子宮穿孔和繼發(fā)性的感染。但在孕期卻沒有特別的表現(xiàn)，不易察覺。在傳統(tǒng)觀念中會認為這種病癥對胎兒的發(fā)育沒有明顯的影響，但是卻有專家指出，胎盤植入患者早產(chǎn)的風(fēng)險幾率是正常人的12倍，出現(xiàn)低于孕齡體重問題幾率上升到5倍左右。

3.4治療方案 胎盤植入是產(chǎn)科的急重癥，如果處理不正確及時可導(dǎo)致嚴重后果，對于有胎盤植入高危因素的孕婦，無論何種分娩方式，均應(yīng)做好大出血的準備。出血少、不出血可將臍帶打結(jié)，將胎盤留于宮腔，用MTX殺死滋養(yǎng)細胞，使胎盤組織從子宮肌層剝離、排除。如在數(shù)分鐘內(nèi)出血大于2000 mL，積極處理后無效，應(yīng)果斷切除子宮。我院6例中1例子宮動脈結(jié)扎有效，其余5例及時行子宮切除術(shù)，挽救了患者生命。髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)[2]在基層尚未開展，因此，子宮切除術(shù)仍是基層醫(yī)院挽救產(chǎn)婦生命的有效措施。

3.5預(yù)防措施 胎盤植入病情比較兇險，對母嬰的生命安全造成重大的威脅，因此應(yīng)該做好預(yù)防和提高診斷效果的比例。一般高危孕婦的特點有以下6個方面：①有做過流產(chǎn)、宮腔操作、剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤切除術(shù)等對子宮有創(chuàng)傷的治療或疾病史，以及子宮發(fā)育不全的患者；②胎盤附著異常；③產(chǎn)前伴有異常的出血現(xiàn)象；④有無法解釋緣由的血尿、內(nèi)出血或失血性休克經(jīng)歷者，這個時候需要警惕是穿透性胎盤；⑤胎兒發(fā)育與正常比較而言過??；⑥第三產(chǎn)程中胎盤不容易分離，或者伴有大出血癥狀者。

對其的預(yù)防主要是以下方面：①做好計劃生育的宣傳教育工作，避免女性過多的進行人流、刮宮等有損子宮健全的事情，對于可疑患者，需要進行仔細詢問其病史，但詢問的同時需要保護其個人隱私，否則容易發(fā)生患者隱瞞病史的情況，阻礙工作的正常發(fā)展；②嚴格的把控剖宮產(chǎn)的各項指標和流程；③及時發(fā)現(xiàn)胎盤植入，對于高危因素下的孕婦，特別是有剖宮產(chǎn)、合并前置胎盤的孕婦需要更為嚴格的檢查，做好彩超、磁共振影像檢查，同時可以檢測孕婦的血清甲胎蛋白；④對于已經(jīng)出現(xiàn)胎盤植入的孕婦，應(yīng)該充分做好產(chǎn)前準備工作，對于沒有輸血和搶救條件的醫(yī)院應(yīng)該及時將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入條件齊備的醫(yī)院進行分娩，避免出現(xiàn)嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥。

參考文獻：

[1]王問菲.胎盤植入的治療方案分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2010，19（6）：476.

[2]豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，212.

編輯/張燕