摘要：輕微肝性腦?。╩ild hepatic encephalopathy，MHE）是指各種類型的肝硬化及門體分流術(shù)患者無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅用精細(xì)的智力測試和（或）電生理檢查作出的肝性腦病。其發(fā)病機制目前尚不十分清楚，最經(jīng)典的就是氨中毒學(xué)說。本文就MHE的發(fā)病率、診斷方法以及中西醫(yī)臨床治療作一綜述。

關(guān)鍵詞：輕微肝性腦??；發(fā)病率；診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)西醫(yī)臨床治療

MHE舊稱\"亞臨床肝性腦?。╯ubclinical hepatic encephalopathy，SHE）\"，是HE的一部分，該患者無明顯臨床性肝性腦病，但用精細(xì)的智力試驗或電生理檢查可見智力、神經(jīng)、精神的異常。1978年Rikkers et al首次提出SHE，但命名尚未統(tǒng)一，國內(nèi)外專家認(rèn)為SHE和MHE為概念不同的兩個術(shù)語，兩者相比，MHE為，而SHE的概念則比較模糊。在1998年維也納召開的第11屆世界胃腸病大會上，WCOG工作小組建議將SHE更名為MHE。以往所用的\"SHE\"這個詞有一定的誤導(dǎo)性，易被誤認(rèn)為其發(fā)病機制獨立于肝性腦病之外或臨床意義不大，故近年已接受改稱為MHE，以強調(diào)其作為肝性腦病發(fā)展過程中的一個特殊階段。

1流行病學(xué)

MHE為慢性肝病的常見并發(fā)癥，由于其臨床癥狀不明顯，潛隱性大，不易被發(fā)現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)不確定，美國肝病研究協(xié)會的一項調(diào)查顯示大多數(shù)肝病醫(yī)生未進(jìn)行MHE篩查，缺乏測試技術(shù)的可用性。MHE在肝硬化患者中發(fā)病率很高，但其患病率國內(nèi)外有很大差異，根據(jù)國際上報道的文獻(xiàn)，肝硬化患者M(jìn)HE發(fā)病率為30%～84%[1]。美國MHE發(fā)病率高達(dá)60%～80%。而我國對MHE的研究起步較晚，缺乏完整系統(tǒng)的研究，國內(nèi)李素文等臨床研究報告住院肝硬化患者中存在的MHE約為44.3%[2]。

2診斷方法

MHE目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般以無明顯的臨床癥狀和生化異常的肝硬化患者，若出現(xiàn)精細(xì)的神經(jīng)智力測試和（或）神經(jīng)電生理檢查異常者即可診斷。根據(jù)近幾年的文獻(xiàn)報道，對于肝硬化患者進(jìn)行的神經(jīng)智力測試、神經(jīng)電生理檢查，都只是選擇某類試驗中的一項或者幾項，再加上由于神經(jīng)心理學(xué)測試受到年齡、性別、教育水平、文化背景、學(xué)習(xí)效應(yīng)等因素的影響，結(jié)果不是很敏感，但在臨床中考慮到各種因素，目前使用最廣泛最方便的是神經(jīng)心理智力測試中的NCT-A、DST。神經(jīng)生理測試中的誘發(fā)電位、EEG雖不受性別和教育程度的影響，且有很多的優(yōu)勢，但考慮到其價格昂貴，目前主要使用于臨床研究中。隨著科學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，磁共振波譜分析、計算機斷層掃描等檢測受到重視。張玥玥等[3]在評價3TH-MRS在MHE診斷應(yīng)用中證實：MRS檢查顯示MHE患者左側(cè)基底節(jié)區(qū)Cho、肌醇（MI）水平降低，谷氨酰胺復(fù)合物（Glx）水平升高，左側(cè)基底節(jié)區(qū)MRS與血氨濃度相關(guān)，可作為檢測肝硬化患者腦部出現(xiàn)病變的敏感部位，MRS對于MHE的診斷具有參考價值。但目前其在MHE的診斷應(yīng)用還在研究中。

3中西醫(yī)結(jié)合臨床治療

MHE和HE的發(fā)病機制相似，是多種已知或者未知的因素綜合作用的結(jié)果，其中氨中毒學(xué)說是國內(nèi)外專家公認(rèn)的經(jīng)典學(xué)說，在MHE發(fā)病中起著重要的作用，臨床上要是從多方面對其采取綜合性的治療措施。包括工種、飲食、藥物治療三方面。

3.1工種方面 Schomerus 等[4]調(diào)查發(fā)現(xiàn)60%的肝硬化患者不適宜駕駛，另外有25%的患者駕駛能力受到質(zhì)疑，因此讓其從事一些駕駛、高空作業(yè)、水下作業(yè)、及以一些精細(xì)的行業(yè)，有可能對患者本人及社會造成很大的損失很多，MHE的肝硬化患者不適宜駕駛車輛等一些危險的作業(yè)。因此對于從事危險工種的肝硬化患者進(jìn)行教育及時更換工作，以避免發(fā)生意外。

3.2飲食方面 要根據(jù)患者的病情采取適當(dāng)?shù)目刂频鞍踪|(zhì)的攝入量，維持正氮平衡。2006年歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會修訂的肝病腸內(nèi)營養(yǎng)指南建議肝病患者1.2～1.5g/kg·d的蛋白攝入[5]。蛋白種類以植物蛋白為主，其次為牛奶蛋白，植物蛋白優(yōu)于動物蛋白。

3.3藥物治療方面

3.3.1可試用不吸收雙糖如乳果糖、乳梨醇等。乳果糖可酸化腸道，分解結(jié)腸內(nèi)的細(xì)菌，可使結(jié)腸內(nèi)蛋白質(zhì)分解減少，從而減少氨的生成。國內(nèi)外有很多臨床資料證實，乳果糖能改善肝硬化MHE患者的認(rèn)知功能、提高患者的生活質(zhì)量[6]。美國肝病學(xué)會調(diào)查公布乳果糖是第一個標(biāo)準(zhǔn)治療MHE的藥物，使用時以保持2～3次/d軟便為宜。乳梨醇適應(yīng)癥、臨床療效等與乳果糖相似，也可在臨床應(yīng)用。

3.3.2腸道微生態(tài)制劑和抗生素應(yīng)用 慢性肝病尤其是肝硬化患者易出現(xiàn)小腸微絨毛的損害，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)和過度細(xì)菌的生長。益生菌可調(diào)劑腸道菌群，抑制產(chǎn)氨等有害細(xì)菌的生長，有臨床試驗表明MHE患者經(jīng)有益生菌治療后，數(shù)字連接試驗、數(shù)字符號試驗、血氨等檢測指標(biāo)均有明顯改善[7]。早期用于肝性腦病治療是新霉素，由于其顯著的耳毒性和腎毒性，目前在臨床上已經(jīng)很少使用。利福昔明是氨基糖苷的抗菌藥物，與新霉素相比，副作用較少，能在腸道強效抑制細(xì)菌的生長，研究顯示，利福昔明能明顯改善MHE患者認(rèn)知功能并能提高患者生存質(zhì)量，利福昔明與安慰劑組相比還可明顯提高M(jìn)HE患者駕駛水平[8]。但抗生素的應(yīng)用有一定的不良反應(yīng)，不能長期應(yīng)用，不作為首選藥物。

3.3.3針對其主要發(fā)病機制的治療 氨中毒學(xué)說在肝性腦病發(fā)病機制中起重要的作用，當(dāng)肝功能不全時，肝臟清除氨的能力降低，血氨經(jīng)過側(cè)支循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，血氨增高，通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)。目前有效的降血氨藥物很多，但近年用于臨床療效較好、副作用較少的藥物是門冬氨酸-鳥氨酸（L-ornithine-L-aspartate，OA），它可促進(jìn)尿素的合成和谷氨酰胺合成酶的活性，在轉(zhuǎn)化過程中消耗血氨，促進(jìn)氨的代謝。臨床研究顯示[9]，OA對MHE和肝硬化HE者有同樣的療效，能夠緩解患者病情，降低血氨水平，縮短NCT-A反應(yīng)時間，且與其他降血氨藥相比，不良反應(yīng)少，療效較肯定?；贛HE另外一個發(fā)病機制r-氨基丁酸（GABA）學(xué)說采取治療，GABA是哺乳動物大腦內(nèi)的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，肝功能衰竭時，肝對GABA的清除減少，過多的GABA繞過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致血中GABA濃度增高，透過血腦屏障進(jìn)入腦組織。而谷氨酸（Glu）則是興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，谷氨酰胺（Gln）是Glu的前體，在肝臟是合成尿素的原料。有動物實驗表明，經(jīng)L-谷氨酰胺治療后MHE大鼠學(xué)習(xí)記憶及空間認(rèn)知功能均有所改善[10]。

MHE西醫(yī)治療多局限在腸道解毒、減少毒物吸收等方面，而中醫(yī)在護(hù)肝、醒腦開竅方面使其特長，長期從事肝病研究的陳建杰教授提出了包括腸道治療（通便，減少毒物的吸收），護(hù)肝治療，中樞治療（醒腦開竅）三個方面的治療。清開顆?？筛纳芐HE 大鼠的神經(jīng)生理功能，其還可明顯縮短NCT的時間， 對DST亦有明顯改善作用[11]。另外有實驗證實，地黃蘇合香合劑可改善空間學(xué)習(xí)記憶、降酶、降低血氨水平，對輕微肝性腦病模型大鼠有明顯的治療作用[12]。近年的大量文獻(xiàn)表明，中西醫(yī)結(jié)合是MHE的一個重要方法，具有清肝解毒，醒腦開竅的作用，兩者可優(yōu)勢互補，提高臨床療效。

4問題與展望

MHE是肝性腦病的一種，其發(fā)病機制復(fù)雜，至今尚未完全闡明，此型越來越受到重視，MHE患者多無明顯癥狀及體征，形似正常人，隱蔽性很強，但患者可能會有日?；顒又凶⒁饬ο陆?、應(yīng)激及操作能力的降低或睡眠障礙等問題。如果MHE患者得不到積極進(jìn)行治療，6個月后將會有40%發(fā)展為HE，一旦發(fā)展成臨床型的肝性腦病，病死率高大50%。因此對于MHE患者我們要對其進(jìn)行健康教育，增強對其重要性的認(rèn)識，對肝硬化患者中的高危人群及早進(jìn)行篩查，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，這對延緩病情進(jìn)一步進(jìn)展、提高患者生存質(zhì)量、延長生命、減少家庭和社會的負(fù)擔(dān)有著重大的意義。

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