摘要:環(huán)杓關(guān)節(jié)軟骨脫位是臨床麻醉中較少見的一種并發(fā)癥,一直以來在全麻氣管插管中多發(fā)生,由于近些年喉罩的使用率上升,也出現(xiàn)了患者全麻插喉罩后,發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的現(xiàn)象。對此國外曾有喉罩致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的報道,國內(nèi)鮮有報道,僅僅是個案。
關(guān)鍵詞:全麻 喉罩;環(huán)杓關(guān)節(jié) ;脫位
杓狀軟骨又名披裂軟骨,位于環(huán)狀軟骨板后上緣,呈三角錐形,左右各一, 頂尖向后內(nèi)方傾斜,其底部和環(huán)狀軟骨連接成環(huán)杓關(guān)節(jié),在關(guān)節(jié)面上滑動和旋轉(zhuǎn)可使聲帶張開或閉合,底部前端有聲帶突,為聲帶附著處,底部外側(cè)角名肌突,為環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌附著處,司聲門的開放與閉合,由于環(huán)杓關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)小巧,運動靈活,其關(guān)節(jié)面淺,關(guān)節(jié)囊松弛等諸多解剖因素, 其關(guān)節(jié)受外力作用甚至是輕微的外力,即容易造成脫位[1],其發(fā)生率為0.0625%~0.1%。有報道稱甚至不留意的手背拍擊喉部時也可發(fā)生脫位[2,3]。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位又分為半脫位和全脫位,環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位是指杓狀軟骨面在關(guān)節(jié)囊內(nèi)失去正常解剖位置,但與環(huán)狀軟骨杓面仍有部分接觸,一般為輕度的喉部損傷所致。環(huán)杓關(guān)節(jié)全脫位是指杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨完全分離,常有較嚴(yán)重的喉部損傷所致。
環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位臨床主要表現(xiàn)為聲音嘶啞,少數(shù)伴有咽下痛,雙側(cè)脫位可有窒息感;還可以出現(xiàn)氣息聲、言語困難、咽喉不適、呼吸困難和發(fā)聲疲勞,嚴(yán)重者可出現(xiàn)咽下困難,飲水嗆咳。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位病因有多種,可繼發(fā)于氣管插管,插胃管、喉鏡檢查和頸部外傷[4]。
一般認(rèn)為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)病率較低,主要因為以往受診斷條件的制約以及普外科和麻醉科大夫?qū)Υ苏J(rèn)識不足,有許多環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位被漏診或誤診為喉返神經(jīng)麻痹,且隨著外科手術(shù)的進步,全麻下氣管插管所致醫(yī)源性的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位呈明顯上升趨勢,近些年由于LMA喉罩的廣泛使用,使得全麻下插喉罩所致醫(yī)源性的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的現(xiàn)象,也逐漸引起人們的重視。
LMA(Laryngeal Mask Airway )喉罩為聲門上通氣裝置,作為一種新型的氣道管理工具,使用簡單。因其主要通過氣囊充氣在喉周圍形成密封圈來進行通氣,僅置于咽腔,不進入喉腔,避免了因充氣過度損傷舌下神經(jīng)的風(fēng)險,對患者的刺激小,有利于維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定,術(shù)后聲帶及咽部粘膜損傷并發(fā)癥少等特點。因此被認(rèn)為不會造成環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。近些年被廣泛使用于麻醉中。
過去常常認(rèn)為全麻氣管插管造成環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的較多。首例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位由Korman 于1973年報道,至今相關(guān)的文獻報道已有很多例了??砂l(fā)生于成年人、嬰幼兒,甚至是新生兒,與性別無關(guān),脫位方向包括向前,向后或垂直脫位[5,6]。發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的因素主要有以下幾個方面:①氣管插管操作不熟練,不規(guī)范,反復(fù)插管,動作粗暴,造成喉鏡片和氣管導(dǎo)管對杓狀軟骨的直接損傷。②喉鏡片插入過深,過度上提喉鏡,可能導(dǎo)致杓狀軟骨脫位而致患者不能發(fā)聲。③插管時頸部過度后仰,體位的變換,麻醉時間較長,使環(huán)杓關(guān)節(jié)長時間受壓,也是造成環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因之一。④插管時,術(shù)中或拔管前患者的刺激性嗆咳,吞咽動作也可使環(huán)杓關(guān)節(jié)損傷脫位。⑤拔除氣管導(dǎo)管時,將未完全放氣的氣囊退出聲門可造成直接損傷。⑥插管時,氣管導(dǎo)管質(zhì)硬,遠端凸面彎曲部直接損傷環(huán)杓軟骨。⑦老年人環(huán)杓關(guān)節(jié)退行性變,組織彈性下降,使氣管插管時環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率增高[7]。⑧左側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)發(fā)生率高于右側(cè),與氣管插管時麻醉醫(yī)生左手持鏡,氣管導(dǎo)管從右側(cè)嘴角插入,導(dǎo)管前端翹起部分施力于左側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)所致[8]。⑨插管型號選擇不當(dāng),過粗或過長,置管時間太長,氣管內(nèi)插管對環(huán)杓關(guān)節(jié)壓力過大等。Quick和Merwin曾經(jīng)報道過,患有全身疾病包括慢性腎功能衰竭(特別是糖尿病所致的腎功能衰竭),潰瘍性結(jié)腸炎,喉軟化,肢端肥大癥及長期服用糖皮質(zhì)激素的患者,因環(huán)杓關(guān)節(jié)變性及其韌帶張力減弱也易發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位[9]。
喉罩相對氣管插管更為方便一些,但對患者的自身條件,麻醉師的技術(shù)操作水平,喉罩的選擇等因素有關(guān)。至今僅有少數(shù)幾例報道。王力峰曾報道過使用SLIPA喉罩致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位[10]。趙洪偉也曾報道過使用喉罩導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位[11]。根據(jù)目前報道過的案例和喉罩使用的經(jīng)驗,總結(jié)了以下幾個方面的因素:①目前大部分LMA的放置是一種盲探的方式,不能確保會厭等周圍的解剖結(jié)構(gòu)不被接觸,若咽喉部肌肉薄弱,軟骨關(guān)節(jié)連接牢固性差,造成環(huán)杓關(guān)節(jié)囊及韌帶松弛,LMA的尖端著力于此處,尤其是手術(shù)時間較長,使得環(huán)杓關(guān)節(jié)較長時間受到壓力的作用易造成脫位。②放置LMA之前應(yīng)在其尖端涂抹潤滑劑(如利多卡因膠),起潤滑作用,放置時應(yīng)用力輕柔,遇阻力時切忌暴力硬插,反復(fù)放置,這樣易致喉部損傷,甚至軟骨脫位。③LMA放置時,位置不正,彎曲或扭曲,或者置入時和置入后,旋轉(zhuǎn)喉罩,造成受力不勻[12]。④肌松不完善,喉部肌肉還處于緊張狀態(tài),就強行放置LMA。⑤患者未完全清醒,就強行拔出LMA,患者不配合,牙關(guān)緊閉,頭部來回?fù)u動,造成喉部損傷。⑥LMA的型號選擇不當(dāng),氣囊對周圍組織的壓力不均勻。⑦患者處于麻醉蘇醒期,出現(xiàn)了吞咽和嗆咳反射,導(dǎo)致聲門活動活躍,環(huán)杓關(guān)節(jié)張力增大,導(dǎo)致脫位。⑧給與氣囊過度充氣,使氣囊內(nèi)壓>60cm H2O,造成對環(huán)杓關(guān)節(jié)周圍的組織壓力過大[13]。
發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位在于早發(fā)現(xiàn)早治療,一般愈后良好。患者在麻醉清醒后出現(xiàn)聲音嘶啞,飲水嗆咳,咽下困難,甚至失聲等現(xiàn)象時,可通過間接喉鏡,纖維喉鏡,動態(tài)喉鏡,CT等檢查確診,必要時可行環(huán)杓肌肌電圖檢查并與喉返神經(jīng)麻痹相鑒別?;颊咄谛g(shù)后的1~3d出現(xiàn),這時可以通過間接喉鏡或動態(tài)喉鏡檢查發(fā)現(xiàn),患者患側(cè)的聲帶活動度差或固定不動,聲門閉合全,軟骨向后外移位,兩側(cè)杓狀軟骨不對稱[14]。多層螺旋CT掃描技術(shù)對于環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位也具有重要的診斷價值,其影像學(xué)顯示兩側(cè)的杓狀軟骨不對稱,患側(cè)杓區(qū)軟組織增厚,聲帶固定,梨狀窩和喉室腔擴大[15]。Alexander從CT軸位像闡述,平面測量兩側(cè)杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨形成的角度相差大于15°,則存在杓狀軟骨脫位[16]。還有的學(xué)者認(rèn)為聲門裂上三角形的兩底角大小不等,兩側(cè)聲帶突水平線不重合,也可判斷是否杓狀軟骨脫位[17]。
一旦發(fā)現(xiàn)環(huán)杓軟骨脫位,治療的關(guān)鍵措施是早期行環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動術(shù)。治療效果與就診時間密切相關(guān),早期治療治愈的成功率很高,延遲治療使治療不理想,甚至使關(guān)節(jié)難以復(fù)位,永久固定.早期治療對患者的預(yù)后有著至關(guān)重要的作用。一般認(rèn)為1~2w就診者效果佳。
總之,喉罩作為簡單,刺激性小的氣道管理工具,雖然造成環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率很低,但是在操作上也應(yīng)小心謹(jǐn)慎,一旦發(fā)現(xiàn)脫位,應(yīng)及早治療,如果處理不當(dāng)易引起醫(yī)療糾紛。應(yīng)在麻醉前告知患者及家屬有可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥,征得他們的同意,并簽署同意書。發(fā)生脫位后,應(yīng)及時與家屬溝通,獲得他們的理解,及時救治,盡量減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。
參考文獻:
[1]王彬全.耳鼻咽喉頭頸應(yīng)用解剖學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:73-74.
[2]王賢祥,戴熙善. 杓狀軟骨脫位6例報告[J],聽力學(xué)及言語疾病雜志,2000,8(3):155.
[3]黃安寧,陳娜. 氣管插管引起右杓狀軟骨脫臼3例[J],武警醫(yī)學(xué),2004,15(4):282.
[4]鄧濤.插胃管致杓狀軟骨脫位1例[J],齊魯護理雜志,2005,11(2):187.
[5]王濤,謝艷麗,張興華,童峰,龔立.嬰幼兒術(shù)后聲嘶的病因及治療[J],實用兒科臨床雜志,2010,6,25(11):821
[6]Usui T, Saito S, Goto F. Arytenoid dislocation while using a McCoy laryngoscope [J]. Anesth Analg,2001,92:1347-1348.
[7]秦麗萍,米俊萍.氣管插管導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位2例報告[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,28(2):81.
[8]張群芬.全麻下氣管插管致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的臨床分析[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,9,9(5):670.
[9]Quick CA, Merwin GE. Arytenoid dislocation [J]. Arch Otolaryngol ,1978,104:267-270.
[10]王力峰,彭道珍,鐘茂林,陳麗,郭銳.SLIPA喉罩致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,1,(29),1:27
[11]趙洪偉,李錦成,劉鵬,張晟.全麻置入喉罩致杓狀軟骨脫位1例報道[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2009,9,15(3):529 .
[12]羅宇. SLIPA 喉罩致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位[J].健康必讀雜志,2012,9,(9):276.
[13]左明章.喉罩在氣道管理中的作用和地位[R].2008中華醫(yī)學(xué)會全國麻醉學(xué)術(shù)年會.
[14]陳爽,黃岳,黃超英等.插管致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位11例的診療分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008, 10,46(30):148-149.
[15]唐兆倫,曹剛.多層螺旋CT在環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位診斷中的臨床價值[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,31(3):340-342.
[16]Alexander AE, Lyons GD, Fazekas -May MA, et al, Utility of helical computerd tomography in the study of arytenoids dislocation and arytenoids subluxation[J]. Ann Oto Rhinol Laryngol, 1997,106:1020.
[17]王穎婷,鄭宏良,陳世彩等.環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的CT影像表現(xiàn)[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2010,18,(5):444-447.編輯/王海靜