摘要：肺結(jié)核是煤工塵肺最常見(jiàn)、危害較嚴(yán)重的并發(fā)癥。煤工塵肺患者合并肺結(jié)核后，可促進(jìn)塵肺病變加速惡化。因此，早期診斷和治療煤工塵肺肺結(jié)核，對(duì)延緩塵肺患者病情發(fā)展有著極為重要的意義。其中，影像學(xué)檢查是診斷煤工塵肺肺結(jié)核的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：煤工塵肺；肺結(jié)核；影像學(xué)研究

1 煤工塵肺肺結(jié)核的病因和發(fā)病機(jī)制

目前的研究表明，煤工塵肺患者合并肺結(jié)核，可能與以下幾方面原因有關(guān)：①煤工塵肺患者呼吸道粘膜纖毛上皮的損害，對(duì)病原菌的抵抗力降低，易感染肺結(jié)核；②二氧化硅能抑制機(jī)體對(duì)結(jié)核菌的免疫能力，顯著地減弱對(duì)結(jié)核菌的抵抗力；③二氧化硅可增強(qiáng)結(jié)核菌的活性和毒性；④煤工塵肺患者肺組織的彌漫性纖維化，致肺血液循環(huán)障礙，使肺組織局部缺血、缺氧，降低了肺組織對(duì)結(jié)核桿菌的抵抗力，有利于結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)、繁殖和播散；⑤肺部末梢神經(jīng)的損害，造成肺內(nèi)漸進(jìn)性細(xì)胞壞死，利于結(jié)核菌的生長(zhǎng)；⑥患者長(zhǎng)期吸入粉塵，引起肺內(nèi)淋巴管炎、纖維化乃至淋巴管阻塞、破壞，使結(jié)核桿菌易于滯留于肺部，促使結(jié)核病變的發(fā)展。

2 煤工塵肺肺結(jié)核的病理分型

煤工塵肺肺結(jié)核，在病理上可分為結(jié)合型和分離型兩種。結(jié)合型是指患者塵肺病變和肺結(jié)核病變互相摻雜，緊密結(jié)合，存在于同一病灶內(nèi)，而失去各自病變特征，外觀上難以區(qū)別，只有在顯微鏡下方可區(qū)分。分離型指同一患者肺中既存在有塵肺病變，又有結(jié)核病變，并保持著各自的病變特點(diǎn)，彼此獨(dú)立存在，外觀上能明顯區(qū)分。

3 煤工塵肺肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)

煤工塵肺肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)，與塵肺病變程度、結(jié)核病灶的性質(zhì)和范圍有關(guān)，以胸痛、胸悶、氣短、咳嗽為主。咳嗽常較嚴(yán)重，咳痰量多，呈黃色或黃綠色膿痰，伴有不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、咯血、體重減輕、胸痛、氣短等。煤工塵肺患者若出現(xiàn)長(zhǎng)期痰中帶血或大咯血，常是合并肺結(jié)核的表現(xiàn)。

4 煤工塵肺肺結(jié)核的影像學(xué)檢查

煤工塵肺肺結(jié)核的確診，依靠常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、痰菌、免疫學(xué)、鏡檢、病理及影像學(xué)檢查的綜合判斷，痰菌陽(yáng)性是確定診斷的可靠依據(jù)。但是大多數(shù)的煤工塵肺肺結(jié)核患者痰菌檢查不是陽(yáng)性。因此，影像學(xué)檢查往往是診斷、鑒別診斷、動(dòng)態(tài)觀察、預(yù)后判斷及療效觀察的可靠依據(jù)[1]。

4.1煤工塵肺肺結(jié)核的X線胸片表現(xiàn) X線胸片的動(dòng)態(tài)觀察對(duì)煤工塵肺肺結(jié)核的診斷意義很大。Ⅰ、Ⅱ期煤工塵肺合并肺結(jié)核患者，結(jié)核病變多在肺上部，常與肺門有條索狀陰影相連接，病灶形態(tài)變化多樣，可見(jiàn)大小不等的模糊狀陰影，深淺不一，邊緣不規(guī)則，邊界不清，中心密度常較高，邊緣較淺淡，短期內(nèi)病灶變化較大，易產(chǎn)生空洞，抗結(jié)核治療效果明顯。Ⅲ期煤工塵肺患者合并肺結(jié)核時(shí)，因塵肺的融合灶與肺結(jié)核灶?；旌显谝黄穑灰讌^(qū)分，但根據(jù)一些影像學(xué)特征仍可做出診斷。塵肺結(jié)核結(jié)節(jié)直徑往往超過(guò)塵肺的結(jié)節(jié)，一般多在5mm左右，表現(xiàn)為大小不等、密度不均、形態(tài)不整、邊緣模糊、分布不對(duì)稱的結(jié)節(jié)陰影。動(dòng)態(tài)觀察短期內(nèi)X線形態(tài)容易有變化，與整個(gè)肺野的塵肺病變發(fā)展不相一致；塵肺結(jié)核融合團(tuán)塊陰影，其X線特點(diǎn)為塊影范圍較大、形態(tài)不整，有時(shí)可侵犯整個(gè)肺葉，但常侵犯上中肺野，部分塊影可侵及肺尖呈不對(duì)稱分布，表現(xiàn)為單側(cè)不對(duì)稱，呈多角形、不規(guī)則、類圓形，早期亦較淡薄，但多不均勻，形成變化明顯，團(tuán)塊可迅速增大變形，出現(xiàn)輪廓模糊的片狀影，易壞死，形成空洞，且空洞巨大，灶周氣腫少見(jiàn)，抗結(jié)核治療效果明顯；塵肺結(jié)核空洞，空洞陰影大而不規(guī)則，多數(shù)為巨大型，有時(shí)多個(gè)空洞重疊在一起呈大蜂窩狀，空洞的壁面凹凸不平呈蟲(chóng)蝕狀[2]。

4.2煤工塵肺肺結(jié)核的CT表現(xiàn) 自從計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed Tomography，CT）問(wèn)世以來(lái)，由于它在圖像顯示上的諸多優(yōu)勢(shì)而迅速在臨床應(yīng)用中普及。因?yàn)槭禽S位成像，CT不但沒(méi)有組織器官前后重疊的影響，有利于肺內(nèi)小陰影、胸膜、微小肺間質(zhì)及早期肺氣腫的顯示，而且圖像的密度分辨率高，利于早期診斷煤工塵肺肺結(jié)核。

煤工塵肺肺結(jié)核的CT表現(xiàn)無(wú)特異性，根據(jù)目前的研究結(jié)果，可歸納為以下幾點(diǎn)：①多種性質(zhì)病灶共存，包括滲出、增殖、干酪壞死、空洞、纖維化及鈣化等。②病灶形態(tài)多樣，云霧狀滲出、纖維網(wǎng)狀索條、薄壁及厚壁空洞、斑點(diǎn)狀鈣化及毛玻璃影等。③鈣化、結(jié)節(jié)、空洞及衛(wèi)星灶常見(jiàn)，多形成纖維索條狀影。鈣化常大于病灶容積的20%；結(jié)節(jié)中央增殖性病灶密度較高，周圍滲出性病灶密度較淡；急性或亞急性空洞常呈厚壁，內(nèi)緣不規(guī)則，形態(tài)不整，慢性期則洞壁變薄，內(nèi)壁光整，或演變?yōu)槔w維硬壁空洞，一般無(wú)明顯積液或有小液平，多數(shù)伴有衛(wèi)星灶[3]。

綜上，煤工塵肺患者合并肺結(jié)核后，可促使塵肺病變加速惡化，肺結(jié)核也迅速進(jìn)展，二者互相促進(jìn)，嚴(yán)重影響塵肺患者的病情轉(zhuǎn)歸及生存質(zhì)量。因此，早期診治塵肺肺結(jié)核至關(guān)重要[4]。雖然痰菌陽(yáng)性是確診結(jié)核的可靠依據(jù)，但是大多數(shù)的塵肺肺結(jié)核患者痰菌檢查結(jié)果不一定呈陽(yáng)性，這就要求臨床醫(yī)生利用X線、CT等影像學(xué)檢查手段對(duì)疑似塵肺結(jié)核患者進(jìn)行檢查，以便于早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶，早期進(jìn)行抗結(jié)核治療[5]。只有這樣，才能在早期治愈結(jié)核病灶，保護(hù)塵肺患者的肺功能，大幅提高塵肺患者的健康水平和生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]李寶平，周云芝，尹曉明，等.塵肺合并肺結(jié)核影像學(xué)研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志， 2006，19（5）：288-292.

[2]Tamagotchi O， Saitoh Y， Saitoh H， et al. Mixed dust fibrosis and tuberculosis in comparison with silicosis and macular pneumoconiosis[J].American journal of industrial medicine， 2000，37（3）：260-264.

[3]陳家忠，陳孝謙.繼發(fā)性肺結(jié)核CT診斷分析[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育， 2011，9（2）：125-126.

[4]鄒偉明.塵肺的影像學(xué)診斷研究進(jìn)展[J].中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué)，2005（03）.

[5]邊新權(quán).煤工塵肺胸片上小陰影聚集或早期大陰影的判定[J].職業(yè)與健康， 2005（05）.

編輯/王敏