摘要：會陰側(cè)切術(shù)是產(chǎn)科常用手術(shù)，適時進(jìn)行會陰側(cè)切能縮短第二產(chǎn)程，有益于母嬰預(yù)后。把握好會陰切開的時機、要領(lǐng)、接生與縫合的技巧，并實施到位的術(shù)后護(hù)理，是提高產(chǎn)科質(zhì)量、提升廣大孕產(chǎn)婦女生活質(zhì)量的有效措施和保障。也是我們臨床助產(chǎn)人員必須熟練掌握的操作技術(shù)。

關(guān)鍵詞：會陰側(cè)切；應(yīng)用.

會陰側(cè)切術(shù)是產(chǎn)科常用手術(shù)，主要用于初產(chǎn)婦。與經(jīng)產(chǎn)婦相比，初產(chǎn)婦會陰及陰道的伸縮性較差，為防止深度會陰裂傷的發(fā)生，應(yīng)在合適時機進(jìn)行會陰側(cè)切，能夠縮短第二產(chǎn)程，有益于母嬰預(yù)后。近年來，隨著經(jīng)濟、社會的發(fā)展，現(xiàn)代女性活動量大多較小，對胎兒的營養(yǎng)又較為重視，最終導(dǎo)致營養(yǎng)過剩，巨大兒增多。孕婦分娩時較為困難，常造成會陰裂傷。目前，會陰三度裂傷尚屬于醫(yī)療事故范疇，我國相繼出臺醫(yī)療事故處理條例及侵權(quán)責(zé)任法，為醫(yī)護(hù)人員，尤其是助產(chǎn)士造成了很大的壓力。為避免孕婦發(fā)生會陰裂傷，許多醫(yī)院常在初產(chǎn)婦分娩過程中常規(guī)行會陰側(cè)切。目前，我國會陰切開率約為60％，初產(chǎn)婦可達(dá)80％[1]。

1會陰側(cè)切方法

1.1嚴(yán)格掌握側(cè)切指征，即產(chǎn)婦會陰過緊或堅硬，以及胎兒過大，推測產(chǎn)婦分娩時無法避免會陰撕裂，或母嬰出現(xiàn)急需分娩的病理情況[2]。

1.2準(zhǔn)確選擇切開時機及操作時間點如過早切開，組織暴露時間過長易造成感染，并且陰部組織較厚，失血往往較多；但如等到會陰皮膚高度膨脹顯著蒼白時再行切開，往往切開后可見陰道粘膜及組織呈舌形撕裂，縫合困難，影響術(shù)后切口愈合，所以接產(chǎn)者應(yīng)把握切開的最佳時機[3-5]。在宮口開全胎頭撥露時應(yīng)用1%鹽酸利多卡因10ml行陰部神經(jīng)阻滯麻醉，可使會陰部組織充分松弛，使產(chǎn)道寬敞，降低裂傷程度。待胎頭著冠、會陰體變薄、皮膚拉緊，經(jīng)推測胎兒能夠自然娩出，且在5~10min內(nèi)，此時可行會陰側(cè)切。側(cè)切的時間點應(yīng)處在宮縮間歇期內(nèi)或或胎頭回縮時，既可避免傷及胎兒，又盡可能的掌握好側(cè)切角度。

1.3正確評估會陰擴展性及切口大小會陰水腫、會陰缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒娩出過快等，均易造成會陰撕裂，所以接產(chǎn)前要正確判斷。

1.4方法施行手術(shù)者將左手的食指、中指放入陰道內(nèi)，作為指引。將左側(cè)的陰道壁撐起，右手持鈍頭的側(cè)切剪，自最低點會陰后聯(lián)合中線處開始，向左側(cè)25°~30°，迅速切開3cm。如果產(chǎn)婦的腹壓過強，在胎兒的頭部著冠，產(chǎn)婦的會陰部高度膨隆，且配合度較差時，可以適當(dāng)?shù)募哟髸幥锌诘慕嵌?，以防止由于切口的角度過小而導(dǎo)致直腸損傷。上述方法稱為25°～30°會陰側(cè)切法，具有切口較小、肌肉損傷小、縫合容易、傷口愈合情況好的優(yōu)點。同時，由于切口與直腸、肛門均形成了一定角度，即使傷口的切口延長，也不會對產(chǎn)婦造成額外傷害，形成會陰Ⅲ度裂傷。使用該種側(cè)切法，產(chǎn)婦的切口腫脹情況及產(chǎn)后的會陰疼痛狀態(tài)均會有所減輕，將手術(shù)對產(chǎn)婦的損傷程度降到最小[6]。

2切口縫合

我院采用上海金環(huán)帶針可吸收腸線，縫合后不需拆線，有效減小了拆線時患者可能感到的疼痛感，避免了可能出現(xiàn)的感染。一般情況下，接受手術(shù)的產(chǎn)婦在產(chǎn)后的第4d就可以出院。

2.1陰道粘膜縫合對陰道粘膜進(jìn)行縫合時，應(yīng)自陰道粘膜的傷口頂端0.5cm～1.0cm處，開始縫合第一針，3次將縫線打結(jié)，連續(xù)地縫合陰道粘膜，每針針距約為0.8cm～1.0cm，縫線的對合要盡可能整齊。縫合時的深度要適宜，牽拉縫線的力度要合適，能夠達(dá)到傷口不再出血為好?？p合時要關(guān)閉死腔，但以縫線不穿過直腸粘膜為宜。在處女膜環(huán)進(jìn)行縫合時，務(wù)必要整齊地對齊斷端，這樣有利于解剖關(guān)系的恢復(fù)和功能的修復(fù)。完成后要在環(huán)外粘膜縫合，以一針為宜，打3次結(jié)?？p合完成后，仔細(xì)觀察粘膜的縫合處是否有出血，若發(fā)現(xiàn)有少量滲血，可在滲血處縫合，一針為宜。值得注意的是，縫合時只關(guān)閉死腔，縫線不應(yīng)穿過直腸粘膜。線結(jié)的松緊要適宜，拉線不應(yīng)過緊，以免影響血液循環(huán)，減低患者感到舒適的程度，但線結(jié)也不應(yīng)過松，否則會造成縫合無效。

2.2會陰肌層縫合對于會陰肌層，其縫合方法與陰道粘膜相同，縫合完畢后，要注意觀察解剖位置對合的是否整齊，是否有滲血。

2.3皮下組織層縫合對皮下組織層進(jìn)行縫合時，縫線可采用可吸收腸線，自皮膚切口的頂端開始，縫合第一針，打3次結(jié)，線結(jié)應(yīng)該盡可能短些。但要注意線結(jié)不應(yīng)該過短，否則會引起線結(jié)的松落。打結(jié)后要把線結(jié)埋在皮膚內(nèi)，不要露在皮膚外面，然后作連續(xù)皮下包埋，縫合至處女膜環(huán)粘膜處，縫最后一針時打3次結(jié)后，剪斷線頭。皮下組織層縫合完畢后，要常規(guī)進(jìn)行陰道檢查以及肛門指檢。檢查時要仔細(xì)觀察陰道有無血腫，是否有紗布?xì)埩??？p合完畢后進(jìn)行肛診檢查時一定要足夠仔細(xì)：因為切口的角度相對較小，且距離直腸部位較近，如果進(jìn)針方向不對，或進(jìn)針的深度沒有掌握好，腸線容易穿透直腸壁。肛診時，若手指在直腸壁上觸診時觸及了腸線，一定要將腸線拆開，認(rèn)真對傷口處進(jìn)行重新縫合，避免發(fā)生直腸陰道瘺。

3護(hù)理措施

3.1采取平臥位或健側(cè)臥位。一方面，可使惡露盡量不侵及切口，另一方面，可以改善局部的血液循環(huán)狀況，促進(jìn)切口的愈合。

3.2保持會陰清潔干燥勤換會陰墊及內(nèi)衣褲，便后沖洗會陰部。每日用0.5%碘伏溶液會陰擦洗。

3.3給予抗生素預(yù)防感染，但一定要適量。

3.4發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出現(xiàn)外陰水腫時，用紅外線2次/d照射外陰，用時30min/次，隨后用50%硫酸鎂濕熱敷，1d數(shù)次。

3.5在行側(cè)切產(chǎn)婦的飲食方面，可適量攝取一些高纖維食物如芹菜、白菜等，應(yīng)多吃水果，多飲水，注意適當(dāng)?shù)幕顒?，防止便秘。要正確指導(dǎo)產(chǎn)婦，使其養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，必要時服用緩瀉劑或用開塞露通便，以免不良的排便習(xí)慣太過用力造成傷口裂傷。

會陰側(cè)切作為減輕產(chǎn)婦分娩痛苦的常規(guī)手術(shù)方法，在臨床治療中應(yīng)用廣泛，在產(chǎn)科中屬于常見的手術(shù)。會陰側(cè)切術(shù)縫合的成功與否，在于選擇了怎樣的縫合方法和縫合技術(shù)，對縫線材料的選擇也很關(guān)鍵。要保證手術(shù)的質(zhì)量，就應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦的自身狀況，選擇適宜的術(shù)式、材料，并進(jìn)行科學(xué)合理的操作。在臨床中，掌握好會陰切開的時機，能夠有效地縮短第二產(chǎn)程，較快將胎兒娩出。該種手術(shù)方法不僅可以減輕產(chǎn)婦的痛苦，還能避免由于會陰嚴(yán)重撕裂造成的修補困難，對于初產(chǎn)婦來說，是大多數(shù)時候都需要常規(guī)施行的一種手術(shù)形式。另外，會陰側(cè)切術(shù)還能夠有效減少新生兒的顱內(nèi)出血及缺血情況，避免新生兒缺氧性腦病的發(fā)生[7，8]。對于這樣一項常用的操作技術(shù)，醫(yī)護(hù)人員，尤其是助產(chǎn)人員一定要熟練掌握并應(yīng)用，為孕產(chǎn)婦，特別是初產(chǎn)婦，促進(jìn)產(chǎn)后活動，并有效提高生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步發(fā)展和推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]谷祖善，趙霞. 應(yīng)不應(yīng)該做會陰切開[J].實用婦產(chǎn)科雜志，1993， 9(3):275.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：77.

[3]豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：177-178.

[4]靳士芳.會陰側(cè)切術(shù)改良的探討[J].中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2005，2（2）:177.

[5]劉棣臨.適時的會陰切開術(shù)在優(yōu)生中的重要性不容忽視[J].實用婦科與產(chǎn)科雜志，1992，8(3)：16.

[6]R?is?nen S， Vehvil?inen-Julkunen K， Gissler M， et al. Hospital-based lateral episiotomy and obstetric anal sphincter injury rates: a retrospective population-based register study [J]. American journal of obstetrics and gynecology， 2012， 206(4): 347. e1-347. e6.

[7]R?is?nen SH， VEHVIL?INEN‐JULKUNEN K， Gissler M， et al. Lateral episiotomy protects primiparous but not multiparous women from obstetric anal sphincter rupture [J]. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica， 2009， 88(12): 1365-1372.

[8]Fodstad K， Laine K， Staff A C. Different episiotomy techniques， postpartum perineal pain， and blood loss: an observational study [J]. International urogynecology journal， 2013， 24(5): 865-872.編輯/哈濤