摘要：目的 探討原發(fā)性肝癌胃轉(zhuǎn)移的臨床病理學(xué)特征及其鑒別診斷要點(diǎn)。方法 對(duì)1例原發(fā)性肝細(xì)胞癌伴胃轉(zhuǎn)移進(jìn)行組織病理學(xué)和免疫表型觀察并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，了解該腫瘤的特征。結(jié)果 肝癌胃轉(zhuǎn)移免疫組化顯示AFP（+）、Hepatocyte（+）、CEA（-）、 CK20（-）。結(jié)論 肝癌胃轉(zhuǎn)移非常罕見(jiàn)，診斷必須結(jié)合病史、形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、免疫組化表型等可明確診斷，當(dāng)肝和胃均有腫瘤時(shí)不要將肝癌胃轉(zhuǎn)移誤診為胃癌肝轉(zhuǎn)移。

關(guān)鍵詞：肝腫瘤；胃腫瘤；免疫組織化學(xué)；診斷；鑒別

胃癌轉(zhuǎn)移至肝非常多見(jiàn)，但肝癌轉(zhuǎn)移至胃比較罕見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。我們?cè)龅?例，現(xiàn)將其臨床表現(xiàn)報(bào)道如下，同時(shí)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討其診斷與鑒別診斷，為臨床治療和判斷預(yù)后提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料患者男性，70歲， 無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性隱痛，進(jìn)食后加重，4年前有上消化道出血病史。輔助檢查：AFP15.27ng/ml，癌胚抗原及CA199正常。胃鏡檢查胃角見(jiàn)一巨大潰瘍，活檢示胃腺癌。腹部CT顯示肝臟內(nèi)多發(fā)小圓形類圓形低密度影，肝右葉低密度影大34mm×31mm×45mm，邊界欠清，肝胃間隙內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)影。手術(shù)中見(jiàn)胃竇部近幽門(mén)處見(jiàn)一3cm×4cm腫塊，肝臟右前葉、右后葉、左內(nèi)葉及尾狀葉各見(jiàn)一結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑0.5～3cm不等。腹腔干旁及肝總動(dòng)脈旁多處淋巴結(jié)腫大。

1.2方法手術(shù)切除的胃大部標(biāo)本及肝右葉結(jié)節(jié)切除活檢標(biāo)本，經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋切片，連續(xù) 4～5μm厚切片，常規(guī)HE染色，并行S-P法免疫組化染色，采用的即用型抗體有AFP、Hepatocyte、CK8/18、CK7、CK20、CEA、TTF1、Vimentin。所有試劑均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司，按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

2結(jié)果

2.1眼觀胃大部標(biāo)本一個(gè)，大彎長(zhǎng)15cm，小彎長(zhǎng)10cm，胃竇部見(jiàn)一潰瘍型腫塊，大4.5cm×4.5cm×1.8cm，切面灰白均質(zhì)狀，網(wǎng)膜上見(jiàn)大量腫大淋巴結(jié)；肝結(jié)節(jié)一枚，大2.5cm×1.5cm×0.8cm。

2.2鏡檢胃腫瘤及肝腫瘤均可見(jiàn)大量彌漫成團(tuán)的癌細(xì)胞，部分區(qū)域可見(jiàn)腺管樣結(jié)構(gòu)分化。癌細(xì)胞大多胞漿透亮，核異型性明顯，病理性核分裂像多見(jiàn)。（見(jiàn)圖1-3）。

圖1 胃壁腫瘤細(xì)胞呈巢狀排列圖2胃壁上腫瘤胞漿透明

圖3 肝臟上腫瘤細(xì)胞呈透明細(xì)胞樣

2.3免疫組化表型分別對(duì)胃腫瘤及肝腫瘤均進(jìn)行免疫組化檢測(cè)：AFP（+）、Hepatocyte（+）、CK8/18（+）、CK7（-）、CK20（-）、CEA（-）、TTF1（-）、Vimentin（-）。(見(jiàn)圖4-6)。

圖4腫瘤細(xì)胞Hepatocyte陽(yáng)性圖5 腫瘤細(xì)胞 AFP 陽(yáng)性

圖6腫瘤細(xì)胞CK8/18陽(yáng)性

病理診斷：原發(fā)性肝透明細(xì)胞癌伴胃轉(zhuǎn)移。

3討論

胃轉(zhuǎn)移性腺癌(Metastatic Gastric Carcinoma)是一種少見(jiàn)的胃腸道惡性腫瘤，有文獻(xiàn)報(bào)道占胃惡性腫瘤的0.2%～0.7%[1]。胃轉(zhuǎn)移性腫瘤最多源于乳腺癌，其次是惡性黑色素瘤、肺癌等，肝癌轉(zhuǎn)移至胃在臨床上極為少見(jiàn)。由于該類型癌在胃壁形成明顯腫塊，多以胃腸道癥狀為首發(fā)，胃鏡檢查呈隆起及潰瘍表現(xiàn)，與原發(fā)性胃癌不易鑒別，當(dāng)臨床上同時(shí)出現(xiàn)胃腫瘤伴肝內(nèi)多發(fā)病灶時(shí)，有時(shí)甚至胃壁上腫瘤比肝上腫瘤大得多，所以臨床常常易誤診為胃癌肝轉(zhuǎn)移。本病例4年前有上消化道出血病史，現(xiàn)出現(xiàn)上腹部持續(xù)隱痛，首先考慮為胃的病變，胃鏡下胃粘膜活檢，證實(shí)為低分化腺癌，腹部CT提示肝內(nèi)多發(fā)占位病變，影像學(xué)上具有胃癌肝轉(zhuǎn)移特征，所以本病例很容易誤診為胃癌肝轉(zhuǎn)移。但由于胃和肝同時(shí)都有腫瘤，必須證實(shí)原發(fā)灶是胃還是肝，或者是胃與肝雙原發(fā)癌。我們通過(guò)對(duì)胃和肝二處的腫瘤同時(shí)進(jìn)行免疫組織化學(xué)的標(biāo)記，結(jié)果二處腫瘤均顯示AFP（+）、Hepatocyte（+）、CK8/18（+）、CEA（-）、CK20（-）。Hepatocyte、 AFP是肝細(xì)胞癌較特異的指標(biāo)，特別是Hepatocyte，它對(duì)成人和胎兒肝細(xì)胞以及肝外發(fā)生的肝樣腺癌呈高度特異性，對(duì)HCC的陽(yáng)性率在82％～97.36％之間[2-4]。CK20有較嚴(yán)格的上皮特異性分布[5]，在胃腸道腺癌，尤其胃癌、結(jié)直腸癌和乳腺癌等腺癌中高表達(dá)，肝細(xì)胞癌很少表達(dá)。CK7（-）、TTF1（-）、Vimentin（-），加上影像學(xué)肺、腎無(wú)占位，排除了肺透明細(xì)胞癌和腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。結(jié)合血中AFP升高(15.27ng/ml)，CEA不高，最終確診為原發(fā)性肝透明細(xì)胞癌伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移及胃竇部轉(zhuǎn)移。這一病例提示了臨床當(dāng)同時(shí)出現(xiàn)肝和胃腫瘤的時(shí)侯，不要盲目地下結(jié)論是胃癌伴肝轉(zhuǎn)移，一定要排除肝癌伴胃轉(zhuǎn)移或胃肝雙原發(fā)癌的可能，其確診有助于臨床治療。

此外，還要與胃癌中的肝樣腺癌鑒別。肝樣腺癌是胃癌中一種少見(jiàn)類型，由 Bourreille 等[6]首次描述，其發(fā)病原因尚不明了。其發(fā)生率在美國(guó)為15%，日本為1.3%～5.1%，我國(guó)為2.4 %[7]。該腫瘤惡性度高，易發(fā)生血管浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，有文獻(xiàn)報(bào)道胃肝樣腺癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高達(dá)73%[8]。它多發(fā)于中老年男性，胃竇部多見(jiàn)，偶可見(jiàn)于胃底或胃體，實(shí)驗(yàn)室檢查血清AFP陽(yáng)性率59.8%。組織學(xué)上一般由腺癌區(qū)及肝癌樣區(qū)構(gòu)成。胃肝樣腺癌肝轉(zhuǎn)移及原發(fā)性肝癌胃轉(zhuǎn)移這兩者的鑒別診斷主要依靠病理形態(tài)觀察，肝結(jié)節(jié)、病灶數(shù)量、癌細(xì)胞形態(tài)、浸潤(rùn)生長(zhǎng)方式及胃肝樣腺癌的腺癌區(qū)與肝樣區(qū)交替排列均有助于鑒定腫瘤來(lái)源，免疫組化染色對(duì)確定診斷也有很大意義．胃肝樣腺癌一般不表達(dá)Hepatocyte，可表達(dá)AFP，而肝細(xì)胞癌表達(dá)AFP，并且?guī)缀?00%的肝癌表達(dá)Hepatocyte；另外CEA和CK20二個(gè)指標(biāo)對(duì)鑒別這二個(gè)腫瘤也很有價(jià)值，可作為胃肝樣腺癌肝轉(zhuǎn)移與肝癌胃轉(zhuǎn)移鑒別的重要標(biāo)記，胃肝樣腺癌一般表達(dá)CEA及CK20，而肝癌一般不表達(dá)CEA、CK20。

肝細(xì)胞癌胃轉(zhuǎn)移因極其罕見(jiàn)，臨床認(rèn)識(shí)往往不足[9]，臨床上見(jiàn)到有肝炎病史、AFP明顯升高且肝內(nèi)占位病灶伴有胃部腫瘤時(shí)，應(yīng)想到有雙原發(fā)癌、胃癌肝轉(zhuǎn)移或肝癌胃轉(zhuǎn)移可能。治療上。如肝內(nèi)病灶數(shù)目較少且較局限應(yīng)積極手術(shù)切除肝內(nèi)病灶，如并發(fā)消化道出血、穿孔等應(yīng)切除胃部轉(zhuǎn)移灶，但文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后可能無(wú)幫助[8]。本例患者胃部病灶手術(shù)切除，但肝內(nèi)多發(fā)病灶無(wú)法手術(shù)，行經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）治療后，效果較好。

參考文獻(xiàn)：

[1]AmicucciG，Sozio ML．Szio A，et a1．Gastric metastases ofbreastcarcinoma [J] ．Am JGastroentero1，1999，94(3)：859．

[2]CongWM，Wu MC．Primary livertumorsinChina：aclinicopathological study of 3160cases[J].OncologyReports，1997，4：649-652．

[3]VesseyCJ．delaHallPM．Hepaticstem cells：areview[J].Pathology，2001．33：130-141.

[4]WennerbergAE．NalesnikMA．ColemanWB．Hepatocyteparaffin1：a monoclonalantibodythatreactswithhepatocytesandcanbe usedfordifferentialdiagnosisofhepatic tumors[J].AmJPathol．1993．143：1050-1054.

[5]MollR，Lowe A， LaufexJ， eta1．Cytokeratin20inhumancarcinomas：anewhistodiagnosticmarkerdetectedbymonoclonal antibodies[J].Am JPathol，1992，140： 427-447．

[6]Bourreille J，Metayer P，Sauger F，et al.Existence of alpha fetoprotein during gastric-origin secondary cancer of the liver[J].Presse Med，1970.78(28):1277-8．

[7]宋惠芳，李素琴，楊毅，等．胃肝樣腺癌的病理研究[J]．中華腫瘤雜志，1995，17(1)：56-58．

[8]ChangYC，NagasueN，KohnoH，eta1．clinicopathologicfeatures andlong-termresultsofa-fetoprotein-producinggastriccancer[J]． AmJ Gastroenterol， 1990， 85(11)：1480-1485．

[9]WU MH， LINMT， LEE PH．Clinicopathologicalstudyofgastric metastases[J]． WorldJsurg， 2007， 31(1):132-136.

編輯/哈濤