摘要：目的比較普通肝素與低分子肝素對(duì)下肢靜脈血栓抗凝效果。方法對(duì)60例下肢靜脈血栓患者分別進(jìn)行普通肝素及低分子肝素抗凝治療，對(duì)兩組的治療效果及合并癥情況進(jìn)行分析。結(jié)果兩組患者在治愈率及并發(fā)癥方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差別。結(jié)論由于重癥監(jiān)護(hù)病房患者的病情特殊性，普通肝素更適合于ICU患者的深靜脈血栓抗凝治療。

關(guān)鍵詞：深靜脈血栓（DVT）；普通肝素（UFH）；低分子肝素（LMWH）；抗凝.

靜脈血栓包括下肢深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE），根據(jù)美國的資料，每年發(fā)生的靜脈血栓約60萬例，因漏診沒有得到治療的患者中，26％將發(fā)生致命性血栓事件，還有26％的患者再次發(fā)生非致命性血栓事件而最終致死[1]。存在于膝以上的血栓易合并肺栓塞，小腿部的血栓發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)較低，但有可能發(fā)生血栓后綜合征。因此，應(yīng)重視早期診斷，做好預(yù)防工作非常重要。本研究選取院前確診靜脈血栓或既往無靜脈血栓病史而是于住院期間發(fā)現(xiàn)靜脈血栓，比較普通肝素與低分子肝素在下肢靜脈血栓抗凝效果的差別。

1資料與方法

1. 1 一般資料選擇我院2012年1月~2013年12月診斷為DVT 的病例60例，低分子肝素組28例，男16例，女12例，年齡27 ～ 75歲，平均( 51 ± 12)歲；普通肝素組32例，男15例，女17 例，年齡24 ～ 70 歲，平均( 50 ± 14) 歲。所選病例均經(jīng)血管彩超明確診斷DVT，均符合DVT 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］兩組病例治療前后均行血管彩超檢查，以確定血栓形成的部位、阻塞程度，動(dòng)態(tài)觀察血栓變化情況以作為判斷療效的主要手段。

1. 2 藥品依諾肝素鈉注射液( 克賽，賽諾菲安萬特) 每支含6000 U; 普通肝素(北京賽生藥業(yè)有限公司) 每支含12 500 U。

1. 3 方法 LMWH 組依諾肝素鈉6000 U 腹部皮下注射，1 次/12 h；UFH 組: 普通肝素首劑4000 ～ 5000 U，即80 U/kg 靜脈注射，然后按18 U/( kg·h) 靜脈泵入，維持APTT在40~60s。

1. 4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)每隔7d復(fù)查下肢血管超聲，2周后評(píng)價(jià)治療效果，①治愈:血管彩超檢查: 深靜脈通暢且無返流;②顯效:血管彩超檢查: 深靜脈通暢但瓣膜功能被破壞，有輕中度返流; ③有效: 癥狀減輕; 腫脹基本消退; 血管彩超檢查: 深靜脈部分通暢; ④無效: 治療前后癥狀體征無明顯改善; 水腫無減輕; 血管彩超檢查較治療前比較無明顯變化。

1. 5 計(jì)量 資 料 以x±s對(duì)數(shù)據(jù)作正態(tài)分布檢驗(yàn)，之后采用獨(dú)立兩樣本均數(shù)比較的，檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果以P < 0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有資料應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包協(xié)助分析處理。

2結(jié)果

2. 1 一般資料LMWH 組和UFH 組性別、年齡及其伴隨癥狀如患肢腫脹、疼痛、發(fā)熱、皮溫增高均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 ( P＞0. 05) 。

2. 2 治療結(jié)果65 例DVT 患者經(jīng)LMWH 或UFH 抗凝后，均取得一定療效，兩組總有效率無顯著差異( P ＞0. 05) ，見表1 。

2. 3 不良反應(yīng)UFH 組: 6 例發(fā)生出血，發(fā)生率18.75%，其中3 例尿道出血，2例消化道出血，1例為皮下淤斑。LMWH 組:6 例發(fā)生出血，發(fā)生率21.48%，2例尿道出血，1例消化道出血，3例為皮下淤斑。兩組出血發(fā)生率無顯著差異( P ＞ 0. 05)。

3結(jié)論

肝素治療靜脈血栓是一種經(jīng)典而重要的方法，但肝素并不能溶解已形成的血栓，而是通過作用于凝血系統(tǒng)各個(gè)環(huán)節(jié)，通過抗凝血作用起到預(yù)防血栓的擴(kuò)展和復(fù)發(fā)，從而促進(jìn)血栓早期的自溶和血管腔的再通。眾多肝素制劑中，臨床上最常用的是普通肝素及低分子肝素。

低分子肝素是普通肝素經(jīng)酶或化學(xué)解聚過程產(chǎn)生的小分子量片段，它通過與抗凝血酶結(jié)合而發(fā)揮其抗凝作用，但不能同時(shí)結(jié)合凝血酶，僅保留抗凝血因子Xa的作用。與普通肝素相比，具有抗Xa因子作用強(qiáng)，抗凝血酶作用弱的特點(diǎn)。另外，低分子肝素與血漿蛋白結(jié)合較少，所以生物利用度高，血漿清除緩慢，半衰期約為普通肝素的2~4倍，而普通肝素與多種血漿蛋白結(jié)合后抗凝活性和生物利用度都有所降低

肝素抑制凝血酶及FXa因子活性是導(dǎo)致出血的主要原因，同時(shí)由于肝素的使用使血小板功能亦受影響，可能會(huì)加重出血風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)研究資料顯示，低分子肝素導(dǎo)致的出血副作用較少，但也有研究認(rèn)為無顯著差異，從本研究所示普通肝素與低分子肝素在導(dǎo)致各種出血并發(fā)癥方面差別并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（數(shù)字），同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，在治療深靜脈血栓方面，普通肝素顯示出滿意的療效，同時(shí)，根據(jù)患者不同病情及合并癥情況隨時(shí)調(diào)整APTT，體現(xiàn)了重癥監(jiān)護(hù)病房患者血液凝血水平的可控制性，可實(shí)現(xiàn)精細(xì)化調(diào)節(jié)。

根據(jù)2013年ACCP抗栓及溶栓治療指南推薦，LMWH是VTE治療首選， 于急性VTE患者，建議在應(yīng)用低分子肝素或普通肝素治療的第1~2d就開始應(yīng)用維生素K拮抗劑治療，但由于監(jiān)護(hù)室患者多病情較重，住院期間因感染、長期臥床、糖尿病、腫瘤等合并癥的存在，均為血栓高發(fā)人群，因此重癥監(jiān)護(hù)病房患者的抗凝治療選擇需要仔細(xì)評(píng)估[2]，部分患者住院時(shí)間較長，故血管超聲證實(shí)血栓自溶后對(duì)于那些無近期出院計(jì)劃的患者仍繼續(xù)給予UFH或LMWH抗凝治療，血栓消失后開始給予器械輔助裝置預(yù)防深靜脈血栓形成，如下肢血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)裝置、防褥瘡氣墊床、彈力襪等預(yù)防血栓形成，1次/w復(fù)查血管超聲未見新發(fā)血栓形成，證實(shí)了普通肝素在重癥患者血栓預(yù)防中的重要作用。

普通肝素作為臨床上率先使用的抗凝治療藥物，長期以來在抗凝治療中發(fā)揮了重要的作用，隨著低分子肝素等其他抗凝藥物的相繼問世，臨床醫(yī)生有了更多的選擇。由于重癥監(jiān)護(hù)病房患者有其病情特殊性，病情變化快、多存在急性肝、腎功能損傷、急性冠脈綜合征等合并疾病，肝素以其代謝快、調(diào)節(jié)方便、凝血水平可掌控為特點(diǎn)，同時(shí)較低分子肝素相比未見腦出血、嚴(yán)重消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了廣泛認(rèn)可，對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)病房患者來說，普通肝素是較為安全、有效的抗凝藥物的選擇。

參考文獻(xiàn)：

[1]Goldhaher SZ． Venous thromboembolism：epidemiology and magnitude ofthe problem [J].Best Praet Res Clin Haematol，2012，25．

[2]王辰，翟振國.關(guān)注靜脈血栓栓塞癥的防治與管理[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93.

編輯/王敏