摘要：63歲女性，因\"反應(yīng)遲鈍、胡言亂語(yǔ)3 d\"于急診科就診，入院前因\"帶狀皰疹\"曾于當(dāng)?shù)卦\所輸液治療，查體BP160/100 mmHg，神志模糊，呼吸深長(zhǎng)，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，快速血糖監(jiān)測(cè)血糖值為16.2 mmol/L，頭顱CT提示多發(fā)腔隙性腦梗塞，鑒于意識(shí)障礙原因不能明確，急診腎功檢查提示急性腎功能衰竭，經(jīng)透析治療后患者痊愈出院，最終明確其病因?yàn)榧毙蚤g質(zhì)性腎炎合并尿毒癥腦病。

關(guān)鍵詞：意識(shí)障礙；急性腎功能衰竭；急性間質(zhì)性腎炎；尿毒癥腦病

中圖分類號(hào)：R692.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

1臨床資料

患者女性，63歲，因\"反應(yīng)遲鈍、胡言亂語(yǔ)3 d\"于2012年8月3日急診內(nèi)科就診。入院前3 d患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、胡言亂語(yǔ)，伴有幻覺，惡心嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)嘔血，無(wú)畏寒發(fā)熱、意識(shí)喪失、肢體抽搐、大小便失禁等表現(xiàn)。既往無(wú)確切\(zhòng)"糖尿病、高血壓\"史，入院前6 d患者因\"帶狀皰疹\"于當(dāng)?shù)卦\所輸液治療（包括\"頭孢類、阿昔洛韋、阿奇霉素\"等）數(shù)日。急診查體：T 36.8℃，P 80次/min，R22次/min，BP 160/100 mmHg，SPO2 98%，神志模糊，呼吸深長(zhǎng)，雙側(cè)瞳孔0.25 cm，對(duì)光反射靈敏，對(duì)答不切題，記憶力及定向力障礙，顏面稍浮腫，頸軟，雙肺無(wú)干濕羅音，HR80次/min，心律齊，無(wú)雜音，雙下肢輕微浮腫，病理征陰性?？焖傺潜O(jiān)測(cè)血糖值為16.2 mmol/L。意識(shí)障礙原因初步考慮：①腦血管意外？②糖尿病酮癥酸中毒？遂急診行胸片提示雙肺未見異常、右位心、臥位心影橫徑增大，頭顱CT提示雙側(cè)外囊-內(nèi)囊后肢區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞、雙側(cè)腦室前后角旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變，見圖1，血?dú)夥治鎏崾緋H 7.33，PCO2 15 mmHg，PO2 110 mmHg，BE-16.7 mmol/L，Na+ 123 mmol/L，Cl- 85.3 mmol/L，CO2CP 8.9 mmol/L。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科及內(nèi)分泌科會(huì)診，考慮腦梗塞及酮癥酸中毒引起意識(shí)障礙可能性小，鑒于患者顏面及雙下肢浮腫急診行腎功檢查Cre 862.4 umol/L，BUN 23.7 mmol/L，提示腎功能衰竭，遂收入腎內(nèi)科進(jìn)一步治療。

圖1 急診頭顱CT片

2結(jié)論

意識(shí)障礙是急診內(nèi)科常見的臨床癥狀，其常見的原因?yàn)榧毙灾匕Y感染、非感染性顱腦疾病以及內(nèi)分泌代謝障礙，其中急診常見的代謝性腦病為糖尿病性昏迷、低血糖癥、肝性腦病、肺性腦病等疾病。如果急診查體忽視面部及下肢浮腫體征，僅根據(jù)頭顱CT結(jié)果極易誤診為急性腦血管意外或過度通氣綜合征，根據(jù)血糖及血?dú)夥治鼋Y(jié)果可能誤診為糖尿病酮癥酸中毒，從而延誤診斷治療造成病情進(jìn)一步惡化。腎性腦?。╱remic encephalopathy，UE），亦稱為尿毒癥腦病，在急性腎功能衰竭或慢性腎衰急性進(jìn)展期容易出現(xiàn)意識(shí)障礙伴過度換氣及肢體不自主運(yùn)動(dòng)改變，其發(fā)生機(jī)制與毒素潴留、內(nèi)分泌功能改變、電解質(zhì)紊亂等多種因素相關(guān)[1-3]。依據(jù)臨床表現(xiàn)及腎功結(jié)果、頭顱CT陰性結(jié)果應(yīng)考慮尿毒癥腦病。住院后通過自身抗體及補(bǔ)體檢測(cè)基本排除風(fēng)濕免疫疾病，彩超及腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)基本排除腫瘤，腎臟彩超雙腎無(wú)明顯縮小提示急性腎衰可能，結(jié)合透析治療后患者的腎功能及尿量恢復(fù)正常且隨訪患者無(wú)慢性腎衰依據(jù)，故考慮急性腎衰竭，綜合入院前6 d用藥史的臨床資料考慮急性間質(zhì)性腎炎，患者的入院高血糖（出院前患者的OGTT試驗(yàn)及糖化血紅蛋白測(cè)定結(jié)果正常排除糖尿?。⒋x性酸中毒、電解質(zhì)紊亂均與急性腎衰相關(guān)。因此最終診斷考慮：①急性間質(zhì)性腎炎并急性腎損傷 電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯、低鈣）代謝性酸中毒失代償，②尿毒癥腦病，③高血壓病，④多發(fā)性腔隙性腦梗塞，⑤帶狀皰疹，經(jīng)治療患者于2012年8月13日痊愈出院。

急診患者常常起病急、病情重，且就診時(shí)間短，部分急診醫(yī)師思維往往容易局限于常見病、多發(fā)病，故對(duì)于病情復(fù)雜的危重患者極易誤診，因此在急診科成立EICU，對(duì)于診斷不明、隨時(shí)可能出現(xiàn)病情變化的危重患者進(jìn)行重點(diǎn)診治顯得至關(guān)重要。針對(duì)該患者先在急診明確主要診斷后住院進(jìn)一步診治的流程，最終讓患者得到及時(shí)有效治療的模式可供借鑒，為我們提高急診救治成功率、減少誤診提供了重要的參考，值得大家在今后的工作中進(jìn)一步探索、總結(jié)與交流。

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編輯/肖慧