摘要：目的探討三踝骨折行內固定治療的療效，并作出分析。方法選取26例三踝骨折患者為研究對象，行切開復位內固定治療，回顧性分析患者的臨床療效，同時做出總結。結果全部患者的臨床治療效果顯著，以Olerud-Molander的評分標準為基礎，對臨床療效作出評價，患者恢復優(yōu)良率達到87.5％。結論積極有效的術前診斷和手術方式，有效的骨折復位內外固定，提高了手術治療的療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，并促進了腳踝功能的恢復。

關鍵詞：三踝骨折； 踝關節(jié)； 手術治療

踝關節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科中最常見的骨折之一，而三踝骨折是嚴重而復雜的關節(jié)內骨折，除了外踝骨折，其造成踝關節(jié)分離和三角形下脛腓韌帶損傷的外側脫位后唇骨折移位的脛骨關節(jié)面情況最為嚴重。關節(jié)內骨折要求進行生理解剖復位，堅強內固定，修復韌帶損傷，因此需進行早期功能鍛煉，以防止創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。自2011年1月~2013年12月我們共對26例三踝骨折進行手術治療，現(xiàn)分析如下：

1資料與方法

1.1 一般資料本組26例患者，男14例，女12例。年齡21～68歲，平均42歲；其中21～40歲13例，占50％。騎自行車跌傷l0例，機動車損傷10例，高處墜下傷4例。左踝17例，右踝9例。合并下脛骨分離16例。開放傷2例，閉合損傷24例。據Danis-Weber分類法[1]，本組B型10例，C型16例。所有患者均采取切開復位內固定術。對患者術前完善相關檢查，攝X線片以及踝關節(jié)CT片以了解骨折損傷的類型、程度、移位情況，下脛腓聯(lián)合分離程度。2例開放性骨折急診清創(chuàng)縫合，石膏托臨時固定，傷口條件改善后二期手術治療。其余所有病例在傷后l0～l2d。

1.2 方法 在持續(xù)硬膜外麻醉進行手術。在傷肢大腿中部行氣囊止血帶綁定。對于開放性骨折，手術方式取決于開放性傷口的位置，一般情況下優(yōu)先選擇清創(chuàng)的手術方式，適當延長或擴大手術切口。對于閉合性骨折，根據踝關節(jié)骨折的位置選擇手術方式和體位的擺放。如果骨片位于脛骨遠端以外，應取側臥位，患側位于上部分，行皮膚的腓骨外側切口，切開皮下組織，顯露腓骨肌，切開肌鞘，分離肌肉間隙，兩側牽開腓骨肌肉，充分暴露術野，在整個跟骨橫穿一斯氏針，在跟骨牽引的情況下展露脛骨關節(jié)，進行后腳踝的復位，首先植入一個克氏針進行固定，然后選取尺寸合適的鉆頭從后到前鉆孔，擰入合適的長度的拉力螺釘，進行腳踝松質骨的固定。對脛骨關節(jié)面進行檢查，去除克氏針內固定和跟骨牽引銷。然后沿腓骨和外側切口，復位后植入4孔或者是6孔的解剖型鋼板或接骨板，在上下脛腓聯(lián)合約1.5cm處，經接骨板的1孔，在其完全背屈的情況下，從外部向內部鉆孔，然后擰入長度適宜的加壓螺釘1枚，然后按照順序上好其余三個或五個普通的螺釘。外踝的固定螺釘不能穿過外側關節(jié)面。取平臥位，以內踝為中心作弧形切口，暴露內踝以及三角韌帶，進行復位；在脛骨的縱向軸線與內踝外周尖端的45°角上鉆一個孔，然后擰入加壓螺釘1根。松解止血帶，進行止血后徹底沖洗傷口。關節(jié)活動度經檢查后在正常范圍內，并且內固定穩(wěn)定，采用非侵入性的可吸收線縫合修復撕裂的韌帶和關節(jié)囊，進行切口的逐層縫合，放置消毒敷料的引流條并行無菌包扎。小腿進行6~8W的U型石膏或石膏托外固定。若后踝骨片處于踝關節(jié)內側，患者取仰臥位，先屈膝后，行內后側切口露出踝關節(jié)，再伸展膝關節(jié)，行外側切口充分暴露外踝以及腓骨，余下采用相同的方法。

1.3結果本組26例患者24例獲得隨訪；隨訪時間4～22個月，平均14個月。根據Olerud-Molander評分標準[2]，優(yōu)12例，良9例，一般3例，優(yōu)良率為87.5％。

2討論

三踝骨折是一種嚴重的踝關節(jié)損傷，往往是聯(lián)合外力致傷的結果， 多見于AO分型中的B 型和C型， 較少見于A型一作者認為盡管X線片在三踝骨折脫位的診斷、分型中起重要的作用，但也不要完全依賴X線片，三維CT可提供全面準確的信息。熟練掌握三踝骨折的手術適應癥，包含：①非反復整復后的閉合復位失??；②后踝骨折程度超過脛骨遠端關節(jié)面約1/3；③外踝發(fā)生位移距離大于2mm或以上；④pilon垂直壓縮骨折；⑤骨折開放性伴脫位。符合上述條件中三條或以上的患者應及時行手術治療[3]。

2.1 外踝的處理有研究[4]發(fā)現(xiàn)，切斷內踝或者是三角韌帶不會使踝關節(jié)不穩(wěn)定，但剪斷外側副韌帶則會發(fā)生約30°的外翻畸形，若剪斷外踝則會發(fā)生顯著的外翻畸形和旋轉。因此，外踝的處理是否適當會對患者術后的預后產生影響。在外踝的整復過程中，應該對是否外側副韌帶撕裂損傷進行探查，及時發(fā)現(xiàn)和修復韌帶，以保證踝關節(jié)手術后的穩(wěn)固性。此外，對于正常的橫向外翻角度，需要進行重要的維護。保持在10~15°為正常，若不能達到解剖復位，造成這個角度過小，制約了距骨的活動；若這個角度過大，在踝關節(jié)在活動時距骨的活動度會增加，影響腳踝穩(wěn)定性。筆者認為，外踝若處理不當，外翻角異常是引發(fā)疼痛主要的原因。

2.2 下脛腓韌帶損傷判定及處理以受傷機制為基礎進行判斷：李高舜等[5] 學者研究發(fā)現(xiàn)造成下脛腓聯(lián)合分離的原因包含：①腳踝內側結構（內踝、三角韌帶）損傷，使得在腳踝腔距骨后部向外后方或向外的旋轉位移；②下脛腓韌帶損傷，前部和后部脛腓韌帶的損傷，踝關節(jié)的下脛腓韌帶損傷后發(fā)生撕脫性骨折，從而失去脛腓聯(lián)合的完整性而分開；③骨間膜的損傷可以使脛腓聯(lián)合分離，表現(xiàn)為距離增大。下脛骨和腓骨的聯(lián)合分離顯現(xiàn)。在臨床實踐中，在內旋外展骨折和外旋骨折中常會發(fā)生脛腓聯(lián)合分離。根據X線片檢查結果加以判斷：正常情況下，踝關節(jié)正位X線片示腓骨和脛骨之間的缺口側壁表面距離小于5mm，前脛骨粗隆與腓骨重疊大于10mm，若在這些關系中發(fā)現(xiàn)異常變化，臨床應考慮脛腓聯(lián)合分離。筆者認為，術中常規(guī)行C臂機透視，觀察踝穴是否對稱，并通過復位鉗牽拉腓骨下端，來判斷下脛腓是否分離及穩(wěn)定性，采取積極有效的處理。臨床上常采用長拉力螺釘植入并擰緊以達到固定下脛腓聯(lián)合的目的，需要強調的是，行螺釘固定時踝關節(jié)應保持在90°的角度，過度背伸角度約在5°。為避免螺釘斷裂需在術后8～12W取出螺釘。

2.3 后踝骨折塊的處理后踝對距骨向后移位具有限制性的作用，但踝關節(jié)骨折碎片與脛腓韌帶與距骨同時向近端或后方位移。如何進行正確的復位，牢固固定骨折塊，這將直接對手術治療造成影響。切開復位踝關節(jié)骨折斷端的主要指征由骨折塊的骨折情況決定，當腳踝的向后位移超過1mm及以上，在腳踝距骨后面的脛骨孔失去穩(wěn)定性，容易出現(xiàn)錯位和移位。有學者認為，涉及脛骨關節(jié)面骨折的骨塊超過25％，就須行切開復位內固定治療，并先進行內外兩側的固定。

筆者認為，脛骨關節(jié)面骨折在25 ％及以上位移超過1mm時，須手術復位，同時采用拉力螺釘從前面向后面進行固定，可避免發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，提高了手術治療效果。

參考文獻：

[1]吳運成，何林果.內固定治療三踝骨折43例體會[J].中國醫(yī)藥導刊，2011，13(5):895.

[2]石勝強，陳東.手術內固定治療三踝骨折25例體會[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8(13):130-131.

[3]劉洪新，王文躍，朱海濤等.手術治療三踝骨折17例體會[J].臨床骨科雜志，2013，16(2):232.

[4]張衛(wèi).三踝骨折手術治療體會[J].吉林醫(yī)學，2012，33(30):6601-6601.

[5]許月平，王建國.三踝骨折36例急診手術治療臨床體會[J].中國藥物與臨床，2012，12(11):1472-1474.

編輯/王敏