摘要：目的 探討綜合護(hù)理在纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析在本科纖支鏡檢查502例患者的綜合護(hù)理干預(yù)措施。結(jié)果 經(jīng)實施操作前的充分準(zhǔn)備、心理疏導(dǎo)等，操作中醫(yī)護(hù)默契的配合，操作后嚴(yán)密監(jiān)測等綜合護(hù)理干預(yù)措施，操作得以順利完成，效果滿意。結(jié)論 綜合護(hù)理干預(yù)配合貫穿于支氣管鏡操作的整個過程，是保證檢查順利的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：纖維支氣管鏡；綜合護(hù)理；配合

纖維支氣管鏡檢查是呼吸內(nèi)科常用的檢查技術(shù)，為支氣管、肺、和胸腔疾病診斷及治療非常重要的一種侵入性檢查手段[1]。而部分患者因?qū)Υ祟悪z查認(rèn)識不足產(chǎn)生恐懼而拒絕檢查，或檢查中配合不好影響檢查效果。因此術(shù)前的充分準(zhǔn)備，術(shù)中的良好配合以及術(shù)后的細(xì)心觀察是纖維支氣管鏡檢查成功的關(guān)鍵。我們回歸性分析自2009年12月~2012年12月，在本科行支氣管鏡檢查的502例患者的臨床資料，所有的患者均予以綜合護(hù)理干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

選取自2009年12月~2012年12月，在本科行支氣管鏡檢查的502例患者的臨床資料，其中男性273例，25~79歲，平均（56.0±4.7）歲，女性225例，年齡18~75歲，平均（47.2±6.4）歲。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

①詢問病史:有無麻醉藥過敏，有無高血壓病、心臟病史，有無出血傾向，有無鼻息肉、鼻中隔彎曲，有無青光眼病史，有無精神異常史。②常規(guī)心電圖檢查，肺心病或肺氣腫患者作血氣分析。嚴(yán)重缺氧PaO2<70mmhg，PaCO2>45mmhg者，近期心肌梗死、嚴(yán)重心律失常者應(yīng)禁忌檢查。③完善各項化驗，如HBsAg，如為陽性者，應(yīng)用專用內(nèi)窺鏡；血小板計數(shù)、出凝血時間。凝血試驗異常者屬檢查禁忌。④術(shù)者檢查操作前必須仔細(xì)閱讀胸部影像資料以了解病變部位。⑤雖然檢查時并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但必須作好搶救設(shè)施及藥物的準(zhǔn)備。例如各種心肺復(fù)蘇藥物以及各種止血藥物。⑥作好心理護(hù)理：由于患者對手術(shù)缺乏了解，而該檢查又是在清醒狀態(tài)下進(jìn)行，因而會出現(xiàn)不同程度的緊張情緒，過度緊張會誘發(fā)惡心嘔吐導(dǎo)致插鏡困難甚至失敗[2]。針對這一情況，護(hù)士應(yīng)熱情主動，態(tài)度和藹地對患者進(jìn)行有針對性的指導(dǎo)，說明檢查的必要性及效果，減輕患者的心理壓力和負(fù)擔(dān)。交談時應(yīng)用通俗易懂的語言，注意向患者介紹手術(shù)的過程，麻醉的方法，讓患者認(rèn)識到手術(shù)中如果出現(xiàn)不適如咳嗽 、大量分泌物排出時如何配合等，教會患者掌握檢查中自我放松的方法如張口深呼吸等。⑦做好檢查前的健康教育：如：禁飲食4h以上，避免檢查中嘔吐物的誤吸；告知患者檢查的安全性；檢查過程中全身放松，自由呼吸，有分泌物勿亂吐；不能耐受時，可舉手示意，不可亂抓鏡管，以免損傷儀器；在特殊檢查（治療）知情同意書上簽字。⑧檢查前30min肌注阿托品0.5mg(青光眼、前列腺肥大患者禁用)，以減少支氣管分泌物，防止迷走神經(jīng)反射和減弱咳嗽反射。精神緊張者肌注安定10mg，避免使用呼吸抑制劑如嗎啡、度冷丁等。⑨為了防止麻醉藥過敏反應(yīng)，正式噴霧麻醉藥之前可咽喉部噴灑試驗量的0.5%的地卡因溶液，并觀察病用藥后反應(yīng)。⑩有義齒者應(yīng)取下。

3 術(shù)中配合

3.1用2％利多卡因作咽喉噴霧麻醉麻醉時，囑患者張口吸氣，噴3～4次，劑量約5ml，同時用0.5%麻黃素液滴鼻腔3～4次，以收縮鼻腔毛細(xì)血管，減少粘膜充血、水腫。麻醉成功的患者咽喉有麻澀感，吞咽困難，咽部對刺激反應(yīng)弱或消失。年輕患者或咽喉反應(yīng)敏感者可多噴霧2～3次。根據(jù)病情，術(shù)前酌情臥床吸氧3～4l/5～10min。

３.２取仰臥位，根據(jù)病情選擇經(jīng)口或鼻插管，并經(jīng)纖維支氣管鏡滴入麻醉劑作粘膜表面麻醉。入聲門前注入2%利多卡因2ml，停留1～2min，讓患者有適應(yīng)過程，同時告訴患者纖支鏡進(jìn)入聲門時會有惡心、咳嗽、氣憋感覺，屬正常反應(yīng)，應(yīng)精神放松，張口呼吸，不能抬頭或搖頭，有痰可咯出或咽下。及時清除口腔分泌物，保持上呼吸道通暢。進(jìn)入總支氣管腔后，立即注入2%利多卡因2ml，停留休息1min，安慰患者，利用談話以轉(zhuǎn)移患者注意力，同時要防止忍耐力差的患者強行翻身及拔管。注意觀察患者神志，有無紫紺、出汗、煩躁、呼吸困難等情況，心電監(jiān)護(hù)者應(yīng)觀察監(jiān)護(hù)情況。術(shù)中必要時聽診心音及呼吸音變化，出現(xiàn)肺部哮鳴音，呼吸、心跳停止等意外情況，立即報告醫(yī)生，停止操作，并及時搶救。

3.3按需配合醫(yī)師做好吸引、活檢、治療等措施。活檢前，備好0.1%腎上腺素或1ku立止血10ml，對于估計活檢部位易出血者，可先注入2ml腎上腺素或立止血。活檢后輕度出血者可經(jīng)纖支鏡吸出，出血多時立即經(jīng)導(dǎo)管注入2ml腎上腺素或立止血，也可用活檢鉗抵壓出血部位止血。當(dāng)活檢鉗(或穿刺針)進(jìn)入支氣管腔內(nèi)時，注意電視屏幕上活檢鉗(或穿刺針)所達(dá)部位，同時叮囑患者減少呼吸動度，盡量控制咳嗽，一旦患者出現(xiàn)劇烈咳嗽，應(yīng)立即關(guān)閉活檢鉗(或穿刺針)并迅速退回活檢管道內(nèi)，以防損傷肺組織。

4 術(shù)后護(hù)理

①拔鏡后囑患者臥床或靜坐休息30min，禁食3h，以免誤吸。囑患者適當(dāng)休息少講話，以利于受刺激的聲帶恢復(fù)[3]，不可用力咳嗽、咯痰，可能出現(xiàn)鼻腔咽喉不適、疼痛、鼻衄、聲嘶、頭暈、胸悶、吞咽不暢等，休息后可逐漸緩解。術(shù)后2h內(nèi)勿進(jìn)食，因聲門麻醉后功能尚未恢復(fù)，以免嗆咳引發(fā)吸入性感染。3h后可試進(jìn)少量溫涼流食。術(shù)后2d可用復(fù)方硼酸液漱口，每4h 1次。②檢查后患者應(yīng)留診觀察15～30min。除常規(guī)一般生命體征外，主要觀察患者有無咯血、聲音嘶啞以及呼吸音情況。有出血者，尤其取活檢的患者，觀察時間不能少于30min，并做好相關(guān)健康教育，消除緊張情緒。多量出血者相應(yīng)處理，待病情穩(wěn)定后，護(hù)士應(yīng)護(hù)送患者回病房或門診留觀室，并與臨床醫(yī)師交代病情。③按醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防呼吸道感染。如有聲嘶或咽喉疼痛，可給霧化吸入。④纖支鏡主要并發(fā)癥發(fā)生率為1.5%，以咯血(0.43%)，喉、支氣管痙攣(0.42%)，術(shù)后發(fā)熱(0.36%)，鼻衄(0.19%)常見。其它如肺炎、氣胸、心臟和腦血管意外、麻醉藥過敏則極少見。⑤將采取標(biāo)本及時送檢相關(guān)實驗室。⑥遵守保護(hù)性診療措施。

5 并發(fā)癥的護(hù)理

①麻醉藥過敏： ?訩詢問患者有無麻醉藥過敏史。?訪先噴入極小量以觀察有無反應(yīng)，3min后無過敏反應(yīng)可常規(guī)噴霧。?訫一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，患者應(yīng)平臥，吸氧，必要時皮下注射腎上腺素（0.1%）0.5mg。一旦發(fā)生呼吸抑制可使用呼吸興奮劑、吸氧或人工輔助通氣。②出血：?訩熟練掌握環(huán)甲膜穿刺術(shù)，對進(jìn)針的方向及深度、針頭固定要認(rèn)真把握，避免注藥時患者刺激性嗆咳引起環(huán)甲膜的硬性損傷，杜絕聲帶損傷及減輕出血。?訪檢查過程中要嚴(yán)密觀察檢查系統(tǒng)顯示屏，根據(jù)氣管黏膜的局部表現(xiàn)嚴(yán)格掌握追加麻藥時的速度及力度，防止注藥時的沖擊力對異常黏膜損害而引起出血。?訫刷檢動作要輕柔，對懷疑血管脆性增加的部位，可先用毛刷頭輕輕觸及病變部位，無明顯出血者再行刷檢，可顯著降低出血的發(fā)生率。對活檢鉗要加強保養(yǎng)，保持鉗口銳利、各關(guān)節(jié)靈活，鉗取時定位要準(zhǔn)確，有阻力者不可硬性拖拽，以免引起黏膜的撕裂，傷及黏膜下血管引起大出血。?訬抽吸呼吸道分泌物時，嚴(yán)格掌握負(fù)壓引力及吸引時間，每次吸引時間≤15s，負(fù)壓引力≤19.6KPa，以免引發(fā)出血及加重缺氧。?設(shè)檢查床旁除配置必要的搶救藥物及設(shè)施，還要提前配制1%麻黃素，出血時通過纖支鏡活檢孔道噴藥，在出血局部黏膜涂布，使破裂血管收縮而止血。因其藥理作用緩慢而持久，一般不會對心血管造成顯著影響。另外需備好垂體后葉素、立止血、止血敏等，以便搶救大出血時應(yīng)用。?訮出血量較多者，要及時拔出纖支鏡，因為鏡體內(nèi)徑只有2mm，若腔內(nèi)有血凝塊加之血液本身的粘稠度，此時已不能有效清除呼吸道內(nèi)積血，反而因其在氣管腔內(nèi)占位而影響通氣。拔出鏡體后按大咯血急救常規(guī)處理。③低氧血癥：靜息狀態(tài)下Pa02＜8.0Kpa，有一定的危險性，術(shù)中高流量吸氧可明顯改善纖支鏡檢查過程中的低氧血癥。除此之外，對心肺功能障礙者應(yīng)做心電圖和血氧飽和度的監(jiān)測。④感染：嚴(yán)格對內(nèi)鏡及附件規(guī)范化清洗消毒，杜絕交叉感染。⑤心臟并發(fā)癥：檢查前常規(guī)行心電圖檢查。對有輕度心臟病，或60歲以上的患者作檢查時應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。⑥喉頭水腫及支氣管痙攣：這種現(xiàn)象往往是一過性的，囑患者放松，大口吸氣，必要時吸氧，肌注阿托品既可解決。在痙攣發(fā)生時應(yīng)暫停檢查，待痙攣過后，再輕巧地繼續(xù)進(jìn)行。 ⑦細(xì)胞刷斷在氣管內(nèi)：使用刷檢前應(yīng)嚴(yán)格檢查毛刷的性能，發(fā)現(xiàn)異常者堅決廢棄。斷裂發(fā)生后，通常用活檢鉗可以取出。

6 討論

應(yīng)用綜合護(hù)理的方法包括術(shù)前對患者的心理護(hù)理、周密的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中對患者的心理安慰及對檢查醫(yī)師的配合，以及術(shù)后對患者的認(rèn)真觀察護(hù)理，是保證纖維支氣管鏡檢查順利完成的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/許言