摘要：目的通過院內(nèi)兒科病區(qū)醫(yī)院感染監(jiān)測調(diào)查與分析，找出感染因素，采取相應(yīng)防控措施，消除隱患，保障患兒生命安全。方法長期、連續(xù)、不間斷的對兒科重癥病區(qū)患兒進行病原學(xué)監(jiān)測，同時輔以環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)耐藥或多重耐藥菌感染病例即進行追蹤調(diào)查，提出感控措施。結(jié)果觀察期間的40例患兒中先后出現(xiàn)5例同種同源多重耐藥MRSA感染病例，屬感染暴發(fā)?？諝赓|(zhì)量差（細(xì)菌數(shù)超標(biāo)且培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌），消毒隔離措施、手衛(wèi)生落實不到位，患兒抵抗力低下是導(dǎo)致院內(nèi)感染暴發(fā)的主要原因。結(jié)論院內(nèi)MRSA感染暴發(fā)的防控應(yīng)以高危科室病原學(xué)常規(guī)監(jiān)測為前哨，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測為輔助，實行\(zhòng)"MRSA篩查－接觸預(yù)防\"感染控制措施，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)患者治療，減少MRSA定植和感染，避免暴發(fā)流行。

關(guān)鍵詞：多重耐藥菌；院內(nèi)感染；消毒與隔離

隨著抗菌藥物的廣泛不規(guī)范應(yīng)用，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的感染率逐年增高，在經(jīng)歷了快速進化和流行擴張后迅速發(fā)展為社區(qū)感染最重要病原菌[1]引起的醫(yī)院和社區(qū)感染常常難以控制，被列為世界三大最難解決感染性疾病的首位，已成為全球公共衛(wèi)生問題，其最主要的傳播途徑為接觸傳播。兒科重癥病區(qū)是醫(yī)院感染的高危病區(qū)，患兒病情復(fù)雜、病情嚴(yán)重、年齡小、抵抗力低下，靜脈置管、呼吸機、腸外營養(yǎng)等侵入性操作均是發(fā)生感染的高危因素，極易引發(fā)內(nèi)源性和（或）外源性MRSA感染，形成敗血癥和膿毒血癥，造成嚴(yán)重后果。我院今年9月20日~10月5日通過前瞻性監(jiān)測兒科重癥病區(qū)40例患兒，發(fā)現(xiàn)5例同種同源多重耐藥MRSA引起的下呼吸道、臍部、血液院內(nèi)感染者，現(xiàn)分析報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 對2013年9月20日~10月5日入住兒科重癥病區(qū)的40例患兒進行常規(guī)病原學(xué)監(jiān)測，其中男27例，女13例，年齡3 d~5歲，平均住院時間10 d；感染MRSA患兒平均年齡14.5 d，均為足月，出生時一般情況良好，體重≥2500 g，母乳喂養(yǎng)，除1例腹瀉病患兒，其他3例為外院轉(zhuǎn)入，入院診斷分別為上呼吸道感染、新生兒高膽紅素血癥、腹瀉病、臍部感染，患兒母親及相關(guān)醫(yī)護人員MRSA定植及感染情況不明，見表1。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集 院感專職人員負(fù)責(zé)采取環(huán)境衛(wèi)生學(xué)（空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物表、消毒液、一次性衛(wèi)生用品等）標(biāo)本送達微生物室監(jiān)測。病區(qū)護理人員按醫(yī)囑采取疑似感染患者呼吸道、血液、腸道等標(biāo)本送達微生物室做病原學(xué)檢測、藥物敏感試驗。

1.2.2病原學(xué)檢測 標(biāo)本接種于羊血瓊脂培養(yǎng)基、金黃色葡萄球菌顯色培養(yǎng)基和普通營養(yǎng)培養(yǎng)基進行鑒定，儀器為恒星微生物鑒定儀。按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CLSI）抗生素藥物敏感試驗執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)[2]，用頭孢西丁紙片擴散法篩選MRSA。質(zhì)控菌株為ATCC25923，由本省臨床檢驗中心提供。

1.2.3醫(yī)院感染病例的確定參照2001年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[3]。

2結(jié)果

2013年9月20日發(fā)現(xiàn)第1例多重耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）感染患兒，為外院出生2 d轉(zhuǎn)入，疾病診斷為高膽紅素血癥和新生兒肺炎，9月24日~9月27日又相繼出現(xiàn)四例肺部感染患兒，整個發(fā)病時段為8d，5例患兒在同一間重癥監(jiān)護室內(nèi)，其他病室無同類患兒，病原學(xué)結(jié)果提示為同種同源性MRSA感染，其耐藥性對部分藥物的敏感程度（折點）有差異，對多種藥物耐藥狀況重疊性吻合度很高，推斷傳染源為第1例MRSA檢出者。

該時段內(nèi)2次空氣監(jiān)測，微生物總數(shù)均超標(biāo)，并檢出金黃色葡萄球菌。醫(yī)務(wù)人員手、消毒液、一次性衛(wèi)生用品、嬰兒暖箱細(xì)菌總數(shù)控制在部頒標(biāo)準(zhǔn)要求之內(nèi)，未檢出致病性微生物。

首例患兒于9月20日呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)出MRSA之后，10月5日重復(fù)采樣培養(yǎng)出相同結(jié)果，均對苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢西丁、替考拉寧、甲硝唑、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦、利福平、亞胺培南、左氧氟沙星耐藥，對萬古霉素、阿米卡星敏感。陸續(xù)出現(xiàn)的其他4例肺部感染患兒培養(yǎng)結(jié)果均為MRSA，根據(jù)藥敏試驗的耐藥相同性，推測為同種同源院內(nèi)感染暴發(fā)。4例患兒經(jīng)萬古霉素治療后，10月14日病原學(xué)標(biāo)本培養(yǎng)全部未再檢出MRSA，10月28日4例患兒全部治愈出院。

病區(qū)自發(fā)現(xiàn)第1例MRSA患兒，院感科即全程介入指導(dǎo)感控措施的執(zhí)行，有研究證明[4]醫(yī)護人員的手與MRSA醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)有著十分密切的關(guān)系，尤其對護士接觸每個患者前后手衛(wèi)生的控制更是控制MRSA醫(yī)院感染暴發(fā)流行極其重要環(huán)節(jié)。因此，通過重點加強手衛(wèi)生管理，特別強調(diào)使用酒精類手消毒劑進行衛(wèi)生手消毒，建立分組護理，醫(yī)療器械專人專用，實行床旁隔離，相同病原學(xué)同室治療，嚴(yán)格限制家屬探視次數(shù)，定時開窗通風(fēng)，增加空氣消毒、手高頻接觸物品和環(huán)境的清潔頻度等感控措施，未再出現(xiàn)MRSA聚集病例，感染暴發(fā)得到有效控制。

3討論

2006年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測顯示MRSA在金葡菌感染中所占比例平均為58.4%[5]，流行病學(xué)上[6]，MRSA感染有CA（社區(qū)相關(guān)）和HA（醫(yī)院相關(guān)）之分，發(fā)病場所又有社區(qū)發(fā)病和醫(yī)院發(fā)病之異，是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)和社區(qū)感染的重要病原菌之一，而MRSA感染人群在社區(qū)和醫(yī)院間流動使得CA-MRSA和HA-MRSA的界限模糊，CA-MRSA患者一旦住院，可能在醫(yī)院內(nèi)傳播流行。可以從遺傳學(xué)和表型進行區(qū)分，當(dāng)檢出mec A基因，可認(rèn)定MRSA存在，然后通過基因型追溯MRSA來源，HA-MRSA多數(shù)具有SCC mec I、II、III型，攜帶了多重耐藥基因，呈多重耐藥，CA-MRSA具有SCC mec IV、V型，僅對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥。我院因檢測條件限制，僅僅根據(jù)臨床流行病學(xué)和耐藥表型推測可能為同種同源的多重耐藥MRSA，并依此確定為HA-MRSA，稍顯不足。

嬰幼兒是MRSA感染的高危人群[7]，下呼吸道分離出MRSA是重癥患兒預(yù)后不良的重要因素，其住院時間顯著延長，治療費用顯著增加，病死率顯著上升，是導(dǎo)致嚴(yán)重感染的致命危險因子，2008年9月發(fā)生在西安某院的新生兒院內(nèi)感染死亡事件[8]充分說明了新生兒發(fā)生醫(yī)院感染后果的嚴(yán)重性和破壞力，因此，開展醫(yī)院感染相關(guān)病原體前瞻性監(jiān)測，積極探索簡便易行、特異性和靈敏度理想的MRSA快速篩檢技術(shù)，建立實時的、主動的、廣泛的、計算機網(wǎng)絡(luò)輔助的細(xì)菌耐藥監(jiān)測監(jiān)控體系，實現(xiàn)醫(yī)院－醫(yī)院、醫(yī)院－社區(qū)的實時數(shù)據(jù)傳導(dǎo)，大力推行\(zhòng)"MRSA篩查－接觸預(yù)防\"感染控制措施[1]，入院患者全體篩查MRSA，對MRSA定植患者采取接觸隔離，推薦使用鼻莫匹羅星軟膏和氯己定皮膚洗澡，多措并舉控制感染和預(yù)防多重耐藥菌播散。盡管監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示2007[9]年兒童?？漆t(yī)院MRSA僅13.5%~23.7%，2008[10]年兒科僅14.8%~20.4%，在醫(yī)院外科呈現(xiàn)中度攜帶率、低感染特點，入院常規(guī)篩檢并不能降低MRSA院內(nèi)感染，但是常規(guī)入院患者病原體監(jiān)測作為院感防控體系的核心不能動搖，本院正是基于這一防控策略，才及時發(fā)現(xiàn)了多重耐藥MRSA病例，及時采取感控措施，化解了更大范圍的感染流行，同時積累了一些實踐經(jīng)驗。

多重耐藥菌的預(yù)防控制，任重而道遠(yuǎn)，根據(jù)相應(yīng)防控指南和專家共識，從監(jiān)測識別入手，選擇敏感抗生素治療感染、提高手衛(wèi)生依從性、消毒與嚴(yán)格隔離是必需的手段。在耐藥形勢日益嚴(yán)峻的今天，常規(guī)的前瞻性病原學(xué)監(jiān)測、完善的藥物敏感試驗并在藥敏結(jié)果指導(dǎo)下的抗生素正確使用，對改善患者臨床療效、提高生命質(zhì)量、降低死亡率，控制感染播散意義深遠(yuǎn)。

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編輯/肖慧