摘要：目的 探討脊髓損傷膀胱功能障礙患者實施清潔間歇性自我導尿方法與效果。方法 對68例晚期脊髓損傷膀胱功能障礙患者，教會其清潔間歇性自我導尿的方法，指導患者學會自我管理。結果 95％患者及家屬出院前均掌握了正確的清潔間歇性導尿的方法。依從性較好。泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥低，取得良好效果。結論 脊髓損傷患者對清潔間歇性導尿能進行良好的自我管理，有效減少泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

關鍵詞：膀胱功能障礙；清潔間歇性自我導尿；脊髓損傷

脊髓損傷(spinalcordinjury)是由各種因素引起的脊髓結構、功能的損害，導致?lián)p傷平面以下運動、感覺和括約肌功能障礙，從而喪失勞動及生活自理能力。脊髓損傷對泌尿系統(tǒng)的影響主要為膀胱功能障礙而引起的排尿障礙，如處理不當則可造成膀胱輸尿管反流、腎積水、泌尿系統(tǒng)感染和腎功能減退或衰竭[1]。

對于脊髓損傷導致膀胱功能障礙的患者，早期進行膀胱功能訓練并配合康復護理，可以顯著降低泌尿系感染的發(fā)病率，最大限度地減少患者泌尿系并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質量。目前間歇導尿仍是針對神經(jīng)源性膀胱排空膀胱的一種較好方法，既可低壓排空膀胱，降低持續(xù)留置尿管引發(fā)的感染，又可逆轉部分較早期的膀胱輸尿管返流[2，3]。同時研究表明，實施無菌性間歇導尿術和清潔間歇性自我導尿術(CleanIntermittentSelfCatheterization，CISC)在泌尿系并發(fā)癥的發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義[4]，說明清潔導尿是安全可靠的。我院自2008年6月～2012年3月收治完全性脊髓損傷膀胱功能障礙患者68例，現(xiàn)將護理體會報告如下:

1 資料與方法

1．1一般資料

全部病例68例，男50例，女18例，年齡17～62歲，平均(43.60±6.12)歲。病程6個月~6.5年，平均（2.79±1.49）年。均為經(jīng)CT或MRI明確診斷的脊髓損傷致排尿障礙患者，并排除嚴重泌尿系感染、尿道畸形、梗阻、發(fā)熱及腎功能不全者。

1．2方法

1.2.1膀胱控制訓練建立定時定量飲水和定時排尿的習慣。飲水量以400～500ml/次為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400ml左右。飲水和排尿的時間間隔一般在1~2h。飲水量2000~3000ml/次。晚上21點后盡量少飲水，避免膀胱夜間過度膨脹影響睡眠。夜間導尿只需l~2次。膀胱功能訓練主要為扳機點排尿訓練：我科常規(guī)采用叩擊恥骨上區(qū)的方法，15~20min／次，頻率為80～100次／min，叩擊宜輕而快，避免重扣。

注意事項：開始訓練時必須加強膀胱殘余尿量的監(jiān)測，避免發(fā)生尿潴留。避免由于膀胱過度充盈或者手法加壓過度，導致尿液返流至腎臟。膀胱反射出現(xiàn)需要一定的時間積累，因此，訓練時應注意循序漸進。

1.2.2清潔導尿技術此措施可不用留置導尿管，患者易于接受，且可讓患者自行進行操作。實施間歇性導尿初期的患者，由護士采用無菌技術實施間歇性導尿，2w后指導患者、家屬或護工實施清潔間歇性導尿。每次導尿前囑患者自行排尿，如不能自行排尿，可囑患者屏氣扣擊和擠壓下腹部，將尿排出，再行導尿，記錄導尿的時間，自行排尿量和殘余尿量。

操作方法：①首先讓患者進行會陰部的清洗，操作者也應對手部進行清潔。②應用0.9％氯化鈉溶液或其他無黏膜刺激的醫(yī)用消毒液進行消毒。③操作者手持導尿管插入尿道，并漸漸推入，直到尿液從導尿管排出。男性患者注意插入尿道時應避免尿道峽部的損傷。插入前可在導尿管外部涂抹潤滑劑以減小插入阻力。④導尿完成將導尿管拔出。

導尿間歇時間，殘余尿量>250ml，導尿4次/d；殘余尿量在150~200ml，導尿3次/d；殘余尿量在100~150ml，導尿2次/d；殘余尿量少于80～100ml時可以停止清潔導尿。

1.2.3心理護理由于長期患病，部分患者拒絕治療或者失去信心，因此，尊重患者的人格，維護患者的尊嚴，多用鼓勵性的語言，適時地對患者進行心理疏導，對每一個細小的進步應給予肯定，增強其信心，有助于患者的康復，使患者重新找到自信。

1.2.4定期隨訪采用電話隨訪或家庭訪視的方式進行，實施CISC的患者病情穩(wěn)定后，每6個月隨訪1次，并進行尿動力學的評估、尿液分析及腎功能的檢查等，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理存在的問題。同時教會患者自我監(jiān)測身體狀態(tài)，例如：出現(xiàn)尿液混濁，有臭味、血尿、不明原因的高熱、導尿時常感疼痛或下腹痛等情況時，及時來醫(yī)院復診。

2 結果

本組68例中3例完全性頸段脊髓損傷患者因雙上肢功能障礙無法完成自我導尿，且家屬亦不能幫其完成清潔導尿，4例患者因年齡較大及自我導尿的依從性較差，需要由家屬或陪伴人員幫助導尿外，其余61例患者均實施CISC。通過對患者及家屬實施全面的自我管理指導，95％的患者及家屬在出院前均掌握了正確的清潔間歇性導尿的方法并能進行良好的自我管理。出院后隨訪6個月，9例患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生率為13.2％，達到了良好的預期效果。

3 護理體會

3.1心理準備在訓練前，應充分告知患者及家屬清潔間歇導尿的優(yōu)點，介紹膀胱、尿道的基本解剖生理知識，讓患者認識到膀胱過度充盈可能導致上尿路的損害，讓患者理解清潔間歇導尿在膀胱管理方面的重要性和必要性。同時強調，只要按照正確的導尿方法操作不會損傷尿道黏膜，以消除患者對導尿的恐懼，取得患者的主動配合[5]。

3.2加強CISC相關知識教育首先由責任護士用通俗易懂的語言向患者講解CISC的相關知識及實施CISC的重要意義，教會患者或家屬導尿的方法，并講解操作過程中的注意事項?；颊咦畛蹰_始自行導尿時護士對導尿的每一個環(huán)節(jié)進行監(jiān)督，對操作過程中存在的問題及時給予指導。針對文化程度較低、接受能力及記憶力較差的患者，發(fā)放清潔導尿流程圖彩頁，以加深患者印象。指導患者每天堅持記錄排尿日記，內容包括每日飲水情況、每次自解小便的量、漏尿量、導尿的時間、導尿量等，以便觀察其膀胱功能的恢復情況[6]。

3.3在實施CISC時應注意，整個導尿過程中必須采取無污染和無損傷操作。無污染操作包括操作前要認真清潔手部，使用清潔無污染的尿管和潤滑劑，插入導尿管前要對尿道口局部進行清潔消毒等；無損傷技術就是要選擇型號適合的導尿管，且要充分潤滑，插管時要輕柔操作等。同時重視會陰部的清潔護理，在間歇導尿期間，定期檢測尿常規(guī)并作尿培養(yǎng)。

3.4嚴格執(zhí)行飲水計劃，做到定時定量飲水，能有效控制尿量，同時定時排空膀胱，以保持膀胱處于接近正常的舒縮狀態(tài)，有利于膀胱功能的恢復，有效預防并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5通過教會患者根據(jù)殘余尿量調整導尿的間隔時間，可有效避免因膀胱過度充盈引起反流而導致上尿路的損害；同時可防止因膀胱內大量儲尿而使膀胱逼尿肌以及膀胱的感覺功能受損，影響膀胱功能的恢復。

3.6家屬的支持和配合。由于脊髓損傷患者均伴有不同程度的殘疾，生活難以自理，特別是管理大小便給家人帶來極大負擔，導致陪伴家屬心理壓力很大，因此對患者家屬進行良好溝通及健康教育意義重大。幫助他們與護理人員建立信賴與協(xié)同關系，在護士實施膀胱功能訓練時，指導正確的膀胱功能訓練手法，講解訓練的意義，患者家屬才會認真配合，并鼓勵、督促患者實施。

4 結論

學會CISC及自我管理可明顯縮短患者住院時間，降低醫(yī)療及護理成本；在有效避免泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的同時，消除了因長期留置尿管所產生的精神壓力以及對性生活帶來的不便，增強了患者的自信心和生活樂趣，生活質量得到了提高；患者能夠隨時隨地進行自我清潔導尿，生活自理能力提高，為早日回歸家庭和社會創(chuàng)造了條件。我們提倡將此方法在臨床上廣泛推廣。

參考文獻:

[1] 卓大宏.中國康復醫(yī)學[J].第2版．北京：華夏出版社，2003：939.

[2] 吳海波.間歇導尿在脊髓損傷患者泌尿系管理中的應用[J].醫(yī)護論壇，2011，8(31):184-185.

[3] 梁志.間歇導尿的研究進展[J].中國康復理論與實踐，2013，19(4):360-361.

[4] 袁湘瑜，李向芳.兩種間歇導尿術對脊髓損傷排尿障礙患者尿路感染發(fā)生率的對比分析[J].醫(yī)學理論與實踐，2011，24(13):1518-1519.

[5] 胡曉玲.脊髓損傷患者應用清潔間歇自我導尿的護理[J].吉林醫(yī)學，2011，32(24):5148.

[6] 張麗芬，王鳳玲，代莉.清潔間歇性自我導尿術在脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者中的應用[J].護理管理雜志，2012，12(5):360-361.編輯/王海靜