摘要：目的探討經(jīng)腹部微創(chuàng)切除子宮肌瘤的可行性和有效性。方法回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2011年6月~2013年6月我院開(kāi)展的倒L切割法經(jīng)腹微創(chuàng)切除子宮肌瘤46例的臨床資料。結(jié)果46例患者均順利切除子宮肌瘤，切口大小2.5~4cm，肌瘤個(gè)數(shù)5~19個(gè)，最大肌瘤直徑4cm~9.5cm，平均手術(shù)時(shí)間68min，術(shù)中平均失血量83ml，術(shù)后排氣時(shí)間26~37h，疼痛反應(yīng)輕；術(shù)后住院天數(shù)2~5d，切口均I期愈合，美觀，患者滿(mǎn)意度良好。結(jié)論倒L切割法經(jīng)腹微創(chuàng)切除子宮肌瘤方法安全可行，只要注意操作技巧，該術(shù)式易于掌握，微創(chuàng)且經(jīng)濟(jì)，值得在臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：倒L切割法；子宮肌瘤切除術(shù)；微創(chuàng)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)中最常見(jiàn)的腫瘤。隨著超聲等影像學(xué)技術(shù)的推廣應(yīng)用以及女性對(duì)自身健康的關(guān)注，臨床確診的子宮肌瘤患者越來(lái)越多，且不乏年輕患者[1]。年輕女性出于對(duì)生活質(zhì)量及生育要求的考慮，往往選擇保留子宮的肌瘤切除術(shù)。雖然腹腔鏡技術(shù)在臨床現(xiàn)已應(yīng)用廣泛，經(jīng)腹部子宮肌瘤切除術(shù)仍有其不可替代的應(yīng)用范圍；本院近2年來(lái)進(jìn)行46例經(jīng)腹微創(chuàng)肌瘤切除術(shù)，收到了滿(mǎn)意的治療效果，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2011年6月~2013年6月在我院行經(jīng)腹部微創(chuàng)子宮肌瘤切除術(shù)患者46例?；颊吣挲g24~39歲，有宮內(nèi)節(jié)育器患者8例，有生育要求者28例，子宮增大如孕50d~3個(gè)月大小，體形偏瘦或中等。術(shù)前檢查子宮活動(dòng)度、大小和肌瘤突出部位，并均經(jīng)超聲確診為肌壁間或漿膜下多發(fā)性子宮肌瘤，宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查均正常。對(duì)月經(jīng)異?；颊咝g(shù)前行診刮排除內(nèi)膜病變，帶宮內(nèi)節(jié)育器者術(shù)前取環(huán)，排除或治療陰道炎癥后安排手術(shù)。術(shù)前常規(guī)檢查均無(wú)手術(shù)禁忌癥。自愿選擇開(kāi)腹子宮肌瘤切除術(shù)。

1.2手術(shù)方式

1.2.1麻醉與體位均采用全身麻醉，略頭低腳高仰臥位。

1.2.2手術(shù)操作技巧選擇恥骨上臍下正中縱切口，長(zhǎng)度2.5~4.0cm，具體根據(jù)術(shù)前超聲提示最大肌瘤直徑而定。冷刀劃開(kāi)皮膚后，電刀逐層進(jìn)腹，確切止血。在進(jìn)腹打開(kāi)各組織層次時(shí)利用2把甲狀腺拉鉤分別自切口底端盡力向兩側(cè)拉伸，利用切口彈性盡量暴露到最大程度，術(shù)者用2根手指進(jìn)腹初步探查子宮位置、大小、有無(wú)粘連及選擇最先處理的肌瘤部位，垂體后葉素6單位子宮肌層注射預(yù)防出血，以巾鉗探入切口，在先入手指指引下鉗夾子宮合適部位，將子宮提拉到切口下方。電刀打開(kāi)漿膜層，暴露并替換巾鉗抓住肌瘤表面，電刀縱切肌瘤適當(dāng)深度后，固定并提拉切開(kāi)面之一側(cè)球面，利用腹壁為支點(diǎn)，小心交替使用2把巾鉗，在電刀幫助下，逐漸打開(kāi)剩余包膜，使肌瘤向術(shù)者方向旋轉(zhuǎn)直至被完全切除并提出切口（見(jiàn)圖1，圖2）直徑大于切口的肌瘤均如此操作，直徑小于切口的肌瘤常規(guī)方法切除，粟粒大子宮表面肌瘤予以電灼。1-0可吸收線(xiàn)間斷縫合關(guān)閉瘤腔。檢查無(wú)活動(dòng)性出血后逐層關(guān)腹。皮膚以5-0可吸收線(xiàn)、鈦鎳金屬記憶線(xiàn)縫合或無(wú)創(chuàng)皮膚粘合器對(duì)合，具體根據(jù)術(shù)前患者自行選擇。

圖1示意圖：灰色的部分被鉗夾出切口作為拉伸點(diǎn)

圖2實(shí)景圖:向術(shù)者方向?qū)⒓×鎏崂D(zhuǎn)出切口

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)吸氧2~4h，對(duì)剝除肌瘤達(dá)到粘膜層患者使用青霉素或頭孢類(lèi)抗生素預(yù)防感染。術(shù)后次日拔除尿管并更換切口敷料；術(shù)后48~72h后結(jié)合患者恢復(fù)情況可準(zhǔn)予出院。囑患者術(shù)后7~10d根據(jù)時(shí)間方便來(lái)院拆除金屬記憶線(xiàn)或皮膚粘合器，可使用材質(zhì)柔軟透氣的腹帶2~4w。術(shù)后1個(gè)月門(mén)診復(fù)診查看恢復(fù)情況。術(shù)后3~6個(gè)月可復(fù)查超聲查看有無(wú)肌瘤殘留或短期復(fù)發(fā)。

2結(jié)果

手術(shù)均順利，切口大小2.5~4cm；肌瘤個(gè)數(shù)5~19個(gè)，最大肌瘤直徑4cm~9.5cm，合并腺肌瘤3例行局部病灶切除術(shù)；手術(shù)時(shí)間34~87min，平均68min；術(shù)中失血量30~105ml，平均83ml；術(shù)后排氣時(shí)間26~37h，疼痛反應(yīng)輕；術(shù)后住院天數(shù)2~5d，平均3.7d；切口均I期愈合，除1例術(shù)后病率外無(wú)特殊術(shù)后并發(fā)癥，患者滿(mǎn)意度良好。44例病理符合子宮平滑肌瘤，其中3例合并腺肌瘤病理符合臨床；2例存在富于細(xì)胞性子宮肌瘤。術(shù)后1月復(fù)診無(wú)特殊不適，疤痕為線(xiàn)形，細(xì)小美觀；術(shù)后3~6個(gè)月復(fù)查超聲45例未見(jiàn)肌瘤殘留或復(fù)發(fā)；1例富于細(xì)胞性子宮肌瘤年輕未育患者術(shù)后肌瘤再次復(fù)發(fā)，經(jīng)歷再次肌瘤切除術(shù)后二次復(fù)發(fā)，最終進(jìn)行了全子宮切除。

3討論

子宮肌瘤是婦科常見(jiàn)病，占婦科住院手術(shù)患者相當(dāng)大比例。手術(shù)方式需根據(jù)患者年齡、生育要求、經(jīng)濟(jì)、文化及其他個(gè)人意愿具體制定，相當(dāng)一部分患者需要進(jìn)行保留子宮的肌瘤切除術(shù)?，F(xiàn)代外科手術(shù)已漸趨向于微創(chuàng)，腹腔鏡及經(jīng)陰道術(shù)式占子宮肌瘤微創(chuàng)手術(shù)主導(dǎo)地位[2]，在我院也是如此；但開(kāi)腹子宮肌瘤切除術(shù)相對(duì)以上2種術(shù)式仍有其應(yīng)用空間。對(duì)肌瘤多發(fā)尤其是較小的超聲未顯示的肌壁間肌瘤，術(shù)者手指的觸摸優(yōu)于任何器械的探查；對(duì)漿膜下子宮肌瘤、 直徑< 7 cm宮體或?qū)m底部單發(fā)肌壁間肌瘤則選擇腹腔鏡下手術(shù)治療較合適。腹腔鏡下較大或位置特殊的肌瘤剝除和止血縫合需要較高的操作技巧，且標(biāo)本需要被粉碎機(jī)處理后逐條取出，對(duì)沒(méi)有熟練腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，可能需要更多的手術(shù)時(shí)間， 往往術(shù)中出血也較多；亦有腹腔鏡肌瘤切除術(shù)后腹膜播散性平滑肌瘤病的報(bào)道[3]。腹腔鏡手術(shù)操作難度大，且手術(shù)禁忌證較多，不適于多發(fā)及體積較大的肌瘤。經(jīng)陰道肌瘤切除要求子宮有較好的活動(dòng)度，更適于子宮后壁漿膜下肌瘤的切除，目前認(rèn)為陰道較寬松、 無(wú)盆腔粘連、子宮活動(dòng)度好、直徑< 7cm 宮頸肌瘤、前后壁近下段漿膜下或肌壁間肌瘤]為其治療理想適應(yīng)證。這種術(shù)式因操作空間為陰道，暴露和器械活動(dòng)的范圍有限，也需要較為高超的操作技巧，不易為初級(jí)甚至中級(jí)醫(yī)師掌握；且陰道非無(wú)菌環(huán)境，又與肛門(mén)鄰近，術(shù)后感染幾率較I類(lèi)切口增加。對(duì)肌瘤數(shù)目3個(gè)左右漿膜下子宮肌瘤患者，也有少部分人出于追求手術(shù)徹底性、經(jīng)濟(jì)原因更為傾向開(kāi)腹手術(shù)。如何盡量把開(kāi)腹手術(shù)也做到微創(chuàng)，是本院同仁探索的目標(biāo)。既往肌瘤切除術(shù)小于6cm的即被認(rèn)為是小切口，本院通過(guò)倒L切割法的應(yīng)用使2.5~4cm的微小切口成為可能。

首先微小切口對(duì)患者的選擇也有要求：體形偏瘦或中等、子宮活動(dòng)度好，對(duì)肥胖、盆腔粘連、肌瘤大且接近宮頸、闊韌帶深處、子宮后下壁、可疑惡變的肌瘤患者，只能做到在盡量短切口長(zhǎng)度下手術(shù)，不必追求微小切口。從方向來(lái)說(shuō)，縱切口延展性較好且更符合人體解剖，借助甲狀腺拉鉤的拉伸，可利用皮膚和組織彈性達(dá)到最大限度的暴露要求。在微小切口下切除并取出直徑達(dá)到甚至超過(guò)其2倍長(zhǎng)度的肌瘤，常規(guī)看來(lái)是難以實(shí)現(xiàn)，本手術(shù)小組思考出的倒L切割使之成為可能。這種方法利用組織彈性，借助于杠桿原理，通過(guò)對(duì)手術(shù)器械的良好應(yīng)用，使大于切口的肌瘤在不斷的提拉中被\"擠\"出切口。我們的經(jīng)驗(yàn)是可切除直徑在切口長(zhǎng)度2~3倍大小的肌瘤，病例中直徑9.5cm的肌瘤即是通過(guò)3cm切口切除。我們最短的切口2.5cm，比腔鏡較大的戳孔稍大，但切口數(shù)目上小于腔鏡手術(shù)，已經(jīng)達(dá)到了滿(mǎn)意的微創(chuàng)效果。腔鏡或陰式手術(shù)可因瘤腔過(guò)于深大需多次電凝或縫合不徹底，增加盆腔臟器電熱損傷及切口愈合不良、近期或遠(yuǎn)期裂開(kāi)的幾率，往往出血也較多；微小切口開(kāi)腹手術(shù)在直視下操作，可控性高，能最大限度發(fā)現(xiàn)隱藏在子宮深部的小肌瘤并予以切除；縫合確切，相應(yīng)所需要的時(shí)間較短、出血不多，有其自身優(yōu)勢(shì)。相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，微小切口肌瘤切除術(shù)腹內(nèi)臟器暴露少，因此損傷和刺激也均較少，術(shù)后疼痛程度輕，胃腸功能恢復(fù)快。 皮膚切口均采用微創(chuàng)式縫合或?qū)霞夹g(shù)，疤痕小，愈合佳，且我們?cè)谛g(shù)后隨訪中觀察到部分患者最終疤痕還會(huì)繼續(xù)縮短0.5~1cm左右，符合女性審美要求。術(shù)后使用一段時(shí)間腹帶是為了降低切口兩側(cè)皮膚張力，使疤痕更為細(xì)小。倒L切割法經(jīng)腹微創(chuàng)切除子宮肌瘤。該方法不僅可滿(mǎn)足大型醫(yī)院里多發(fā)性子宮肌瘤患者經(jīng)腹手術(shù)的微創(chuàng)要求，對(duì)尚未開(kāi)展腹腔鏡技術(shù)或患者出于經(jīng)濟(jì)等因素選擇開(kāi)腹手術(shù)的基層醫(yī)院，亦有非常好的推廣價(jià)值。

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