摘要：本文總結(jié)了14例先天性膈疝患兒手術(shù)后治療期間的相關(guān)護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)熟悉本病的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)。術(shù)后重點做好呼吸道消化道的護(hù)理、循環(huán)監(jiān)測、營養(yǎng)支持，同時做好預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理，重視家長的心理護(hù)理和健康教育。手術(shù)共14例患者，其中12例患兒手術(shù)均獲得成功，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪效果滿意，2例因術(shù)后多臟器功能衰竭搶救無效死亡。

關(guān)鍵詞：新生兒；膈疝；術(shù)后；護(hù)理

先天性膈疝（Congenital Diaphragmatic Hernia，CDH）是常見的小兒先天性胸部疾病之一，常發(fā)生于左側(cè)胸腔，多由于先天性膈肌缺損使腹腔內(nèi)臟器異常疝入胸腔，可導(dǎo)致肺組織受壓發(fā)育不良、呼吸窘迫等癥狀。 膈疝的嚴(yán)重程度取決于腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔的時間長短及程度。 癥狀較重的患兒有縱膈移位、受壓肺組織小氣道廣泛機化等表現(xiàn)，若不緊急處理搶救，死亡率可達(dá)90％以上，因此必須早期診斷，及早手術(shù)治療[1]。我院2012年1月~2014年4月共收治了 14 例新生兒膈疝患兒，現(xiàn)將護(hù)理體會整理如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2012年1月~2014年4月共收治了 14 例新生兒膈疝患兒，其中男9例，女5例，入院年齡為0~18 d，體重2.9~3.4 Kg，左側(cè)膈疝10例，其中伴新生兒肺炎2例，伴肺發(fā)育不全1例，伴心衰呼衰1例；右側(cè)膈疝4例，其中伴胸腹腔積液1例，臨床大多表現(xiàn)為生后不久出現(xiàn)呼吸急促，呻吟，嘔吐現(xiàn)象。胸片均提示膈疝 。

1.2方法 所有患兒均在全身氣靜復(fù)合麻醉下開腹行膈疝修補術(shù)。術(shù)后均呼吸機輔助通氣治療，平均帶機時間48 h。術(shù)后12例痊愈出院，2例因術(shù)后多臟器功能衰竭搶救無效死亡。

2術(shù)后護(hù)理

2.1呼吸道的護(hù)理 保持患兒安靜，必要時予以鎮(zhèn)靜，根據(jù)病情需要定時翻身拍背，變換體位；呼吸機報警時及時查看報警原因，氣道阻力明顯增高時，排除管道打折，及時吸除痰液。吸痰前需選擇合適的吸痰管及吸痰負(fù)壓，吸痰管的直徑應(yīng)是氣管插管直徑的1/2，吸痰壓力不超過-10 kpa~-20 kPa[2]。吸痰時應(yīng)無菌操作，動作輕柔，妥善固定氣管插管，吸痰時間應(yīng)控制在10~15 s內(nèi)，避免負(fù)壓過大及時間太長造成氣道粘膜損傷和缺氧，痰液黏稠者可打開呼吸機濕化功能或吸痰前予以注入滅菌注射用水0.5~1 mL濕化氣道后再行吸出。吸痰過程中需密切觀察血氧飽和度，如果發(fā)現(xiàn)血氧飽和度大幅度下降應(yīng)暫停吸痰及時予氧氣吸入。定時測量氣管插管外露長度并記錄，防止管道脫落或深入。及時予血氣分析，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機的工作參數(shù)?；純撼窓C后予以半臥位，氧氣濕化吸入，氧流量0.5~1 L/min，喘息和氣管痙攣時予以普米克合并博利康尼氣泵吸入，預(yù)防或減輕喉頭水腫、氣促等癥狀。

2.2消化道護(hù)理 患兒術(shù)后易發(fā)生胃擴(kuò)張和胃腸積氣積液，應(yīng)禁食，持續(xù)胃腸減壓。胃腸減壓期間需確保減壓裝置無漏氣處于有效負(fù)壓狀態(tài)，保持減壓裝置通暢，固定妥當(dāng)。應(yīng)定時記錄胃液的顏色、性狀和量，如有嘔吐或出現(xiàn)血性、咖啡色引流物應(yīng)及時報告醫(yī)生。術(shù)后早期應(yīng)密切關(guān)注肛門排氣，同時觀察是否存在腹脹及腸鳴音消失等現(xiàn)象，必要時予以開塞露通便，肛管排氣，使用腹帶包扎腹部以防腹壓升高。

2.3循環(huán)監(jiān)測 CDH患兒常合并肺發(fā)育不良，腹腔疝入的器官壓迫肺組織易造成缺氧、縱膈移位，加之患兒貧血、嘔吐脫水造成血容量不足，從而導(dǎo)致患兒術(shù)前易出現(xiàn)心功能不全甚至心衰癥狀[3]。術(shù)后雖解剖得以矯正，但仍應(yīng)密切監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)。術(shù)后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測體溫、心率、血壓、呼吸、尿量、SaO2等變化，記錄24 h出入量，嚴(yán)格掌握輸液輸血的速度和輸入量，輸液速度以6~8 mL/h為宜。伴有肺動脈高壓者，為預(yù)防肺高壓危象及患兒躁動耗氧，應(yīng)適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜，必要時約束患兒四肢。重癥患兒均持續(xù)微泵注入多巴胺2~5 ug/Kg/min強心，呋塞米利尿。患兒皮膚薄嫩，術(shù)后檢查皮膚有無紅腫和壓痕，持續(xù)使用心電監(jiān)護(hù)時，氧飽和度探頭、電極片、血壓袖帶需勤更換，防止局部缺血壞死。

2.4營養(yǎng)支持 患兒入院時均有不同程度的脫水、貧血或營養(yǎng)不良等癥狀，且患兒在暖箱中存在一定量的非顯性失水，術(shù)后為防止嘔吐及復(fù)發(fā)患兒也不能過早進(jìn)食，因此保證足夠的熱量供給，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，改善營養(yǎng)狀況至關(guān)重要。無腹脹及腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣后，鼻飼者宜采取逐漸增加的原則，少量多次的高熱量、營養(yǎng)豐富、易消化流質(zhì)飲食，20~30 mL/次，1次/2~4 h，以免進(jìn)食過多致胃擴(kuò)張使腹內(nèi)壓增高，日常護(hù)理工作中應(yīng)隨時保持口腔及鼻腔清潔，避免消化道與呼吸道感染，注意有無嘔吐、腹脹、哭鬧、呼吸困難。輸液時采用微量泵靜脈補充液體和營養(yǎng)，嚴(yán)格記錄24 h出入量，根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速，防止肺水腫，心衰的情況發(fā)生。

2.5術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理

2.5.1氣胸的護(hù)理 胸腔閉式引流患兒，早期每30 min擠壓引流管，觀察瓶內(nèi)水柱的波動情況，并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，搬動患兒或更換引流瓶時應(yīng)雙重夾閉引流管以防空氣進(jìn)入，嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染，如出現(xiàn)呼吸困難，口唇紫紺，血壓及氧飽和度下降，皮囊加壓給氧不能改善，立即報告醫(yī)生，行床邊胸片，積極處理。

2.5.2腹腔高壓綜合癥的護(hù)理 當(dāng)疝內(nèi)容物被回納進(jìn)容積相對不足的腹腔，加上術(shù)后的機械輔助呼吸及患兒哭鬧等因素時，腹腔內(nèi)亞迅速升高可引發(fā)腹腔高壓綜合征。麻醉清醒后予以頭高腳低位，禁食，胃腸減壓，降低胃腸道內(nèi)壓力；抽吸胃管1次/30 min，胃管拔除時間不宜過早，利于切口愈合；同時密切觀察患兒生命體征，腹圍大小及大便情況，警惕腸壞死的發(fā)生。

2.5.3預(yù)防感染的護(hù)理 術(shù)后為預(yù)防肺部及切口感染，需加強呼吸道和切口管理。開窗通風(fēng)，保持病室清潔；及時更換敷料保持皮膚潔凈；密切觀察呼吸情況，勤翻身拍背，及時清除口鼻分泌物，同時靜脈輸入抗生素控制肺部炎；嚴(yán)格手衛(wèi)生，醫(yī)護(hù)人員操作及接觸患者前后均需衛(wèi)生洗手，遵守?zé)o菌操作及消毒隔離。

2.6家屬心理護(hù)理 向膈疝患兒家長加強健康教育很有必要，根據(jù)家長的心理接受程度主動介紹患兒病情，機制，治療情況及基礎(chǔ)護(hù)理方法，取得家長的信任與配合，尤其是患兒在生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房因禁食哺乳期間哭鬧的情況下，因理解家長的心疼與顧慮。對經(jīng)濟(jì)條件不佳家庭，作為醫(yī)護(hù)人員更需具備同情心，給予必要的思想開導(dǎo)工作，共同做好患兒的治療與護(hù)理。

3結(jié)論

通過本組病例的分析，新生兒膈疝手術(shù)后重點在于呼吸、消化道和循環(huán)的支持護(hù)理，同時給予保暖、足夠的營養(yǎng)支持，保證熱量供應(yīng)，密切觀察病情和精心護(hù)理等是護(hù)理成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]Golombek SG：The history of congenital diaphragmatic hernia from 1850s to the present[J]. JPerinatol，2002，22:242 -246．

[2]王艷玲.新生兒先天性膈疝的術(shù)后護(hù)理[J].全科護(hù)理，2009，7(5):1333.

[3]梁啟坤.嬰幼兒先天性膈疝17例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17(2):5.

編輯/肖慧