摘要：目的 探討手輔助腹腔鏡直腸切除手術的配合。方法 對12例患者實施手輔助腹腔鏡下直腸切除手術術前訪視、術中配合 進行回顧性分析。結(jié)果12例成功完成手輔助腹腔鏡手術。平均手術時間160min，術中平均出血120ml，術后腸功能恢復時間平均30h。術后恢復良好，平均住院時間7d。結(jié)論 手輔助腹腔鏡下直腸癌根治手術能減少術中出血量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，腸功能恢復快、使患者身體恢復加快。熟練的手術配合是使患者能夠順利安全完成手術要素。

關鍵詞：手輔助腹腔鏡；直腸癌；手術配合

手腹腔鏡手術(HALS)是近年來發(fā)展的新技術，隨著經(jīng)驗的不斷積累和專業(yè)器械的不斷更新應用，HALS在腹部外科的應用日益廣泛。它以時間短、術后恢復快、并發(fā)癥少、美觀便于操作、術后麻醉需求小等特點，成為直腸癌微創(chuàng)的治療方式之一[1]。我院自2012年02月開始采用Lapdisc手助系統(tǒng)已成功開展12例HALS手術?，F(xiàn)將術中配合及護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年2月～2014年02月收治直腸癌患者12例，男性7例，女性5例，年齡48～62歲。人院前分別存在腹脹、腹痛、粘液血便、排便習慣改變等癥狀，經(jīng)纖維腸鏡檢查并活檢病理切片腫瘤直徑1．0～3．5cm。其中，高分化腺癌3例，中分化3例，低分化6例。Duke分期：B1期4例，B2期6例，C1期2例。Dixon術8例，Miles術4例。

1．2 方法

1．2．1手助切口的選擇及手助器的安置 ①位置確定：直腸癌手助切口的選擇以肚臍為中心，上下各一橫指的腹正中線，肚臍處沿臍緣切口弧形切開，切口約為5~6cm。②手助器的安置：在恥骨聯(lián)合穿刺第一個Trocar孔，為腹腔鏡觀察孔，置入腹腔鏡。在腹壁右側(cè)選擇相應的另一Trocar孔為主操作孔，置入超聲刀及抓鉗。順時針方向上提旋開Lapdise的聚硅酮瓣膜環(huán)，直視下將環(huán)的腹腔內(nèi)部分(內(nèi)套)經(jīng)切口置入腹腔，確保緊貼壁層腹膜而沒有卡壓腹腔內(nèi)臟器。術者非優(yōu)勢手涂抹液體石蠟或腹腔內(nèi)防粘連潤滑劑，經(jīng)環(huán)口伸入腹腔，順時針下壓旋緊瓣膜環(huán)，即可建立手臂進出腹腔的密閉通道。

1．2．2手術操作建立氣腹后，腹腔鏡下結(jié)合手的牽拉、觸摸確定腫瘤的大小、位置、與周圍臟器的粘連程度，對于小的腫瘤，術中配合纖維結(jié)腸鏡定位，上鈦夾標記，手助下用愛惜龍EC60或布帶結(jié)扎腫瘤上、下方腸管。Dixon術中可先用EC60切割封閉遠端直腸，將乙病變直腸和狀結(jié)腸經(jīng)切口拖出腹腔，在腹腔外切除部分乙狀結(jié)腸，近端置入吻合器釘座，荷包縫合后還納腹腔，經(jīng)肛門伸人吻合器激發(fā)完成腸吻合，含5氟尿嘧啶溫蒸餾水沖洗創(chuàng)面，腹腔鏡下縫合系膜裂孔。Miles術則在體外切斷病變近端乙狀結(jié)腸，遠端腸管結(jié)扎后置無菌手套或避孕套內(nèi)，直視下經(jīng)會陰切口拖出，含5氟尿嘧啶溫蒸餾水沖洗創(chuàng)面，腹腔鏡下縫合系膜裂孔，近端乙狀結(jié)腸在手助切口旁造口固定。

2結(jié)果

本組手術都順利完成，并無1例中轉(zhuǎn)開腹，手術的時間為129～259min，平均159min，術中出血59～199ml，平均119ml。術后病理檢查看出，并無切緣腫瘤殘留；切除淋巴結(jié)包括腫瘤旁、腸管縱軸及系膜內(nèi)。無死亡及吻合口瘺術后并發(fā)癥。術后腸道功能恢復時間25～62h，平均29h，第2d即可下床活動，平均住院時間1w，術后隨訪未見切口種植復發(fā)。

3 護理配合

3．1術前準備①在手術前1d對患者進行訪視，讓患者了解手術室的環(huán)境及手術室的準備工作，并向患者及家屬介紹手術的安全性、優(yōu)點及目前該手術的療效，增強患者的安全感、和對手術的信心。②術前備好所需工具與器材。

3．2術中配合

3．2．1 器械護士配合常規(guī)消毒鋪巾，醫(yī)生戴無菌手套給患者安置氣囊導尿管，以防術中排空膀胱損傷，同時便于觀察出入量情況。

3．2．2 巡回護士配合 ①體位的安置：頭低足高位20～30°。雙腿外展40～50°。兩腿之間皆站一助手，協(xié)助安置鏡頭的位置；如頭高足低應將肩托置于肩部，內(nèi)墊棉墊固定，防止患者頭部下滑。雙下肢穿上棉腿套后外展，妥善固定于床尾可分開的托板上，避免因上托腳架而造成患者雙下肢過度外展及胭神經(jīng)損傷。建立靜脈通道于手上，托手板固定牢靠，手外展不超過90°，并注意保暖。②術中配合：巡回護士將各種儀器及線路提前安置妥當，可方便醫(yī)生使用和觀看。建立氣腹時將C02流速調(diào)節(jié)為3L／min，壓力為12KPa，密切監(jiān)測生命體征，防止意外發(fā)生。隨時準備好臺上所需的一次性物品供應，如Trocar、吻合器、手助器、釘倉等，以免造成不必要的等待，延長手術時間。病變切除后，巡回護士根據(jù)醫(yī)囑準備好1000～2000ml滅菌蒸餾水及抗癌藥進行腹腔沖洗。

3．2．3 手術配合特點①器械護士必須有嫻熟配合常規(guī)腹腔鏡和直腸癌根治術的技術和熟悉手術配合步驟，還應具備較強的應變能力，以便在發(fā)生意外損傷、大出血等情況下轉(zhuǎn)換手術方式時臨危不亂，配合自如。②器械護士必須嚴格執(zhí)行無菌技術和無瘤技術操作，并熟悉手術的每一步驟，準確無誤的傳遞每一件腹腔鏡專用器械。③整個手術過程中，器械護士必須保證視鏡面的清晰度，當視鏡面進入腹腔后，因體腔和體外的溫差而使鏡面上水分凝結(jié)成霧影響清晰度，故需要器械護士隨時準備好防霧劑以備擦拭鏡面保證其清晰度。④巡回護士根據(jù)手術部位，調(diào)整主監(jiān)視器的位置。直腸癌手術主刀醫(yī)生站于患者右側(cè)，主監(jiān)視器則于患者左側(cè)接近下肢的位置，其它各監(jiān)視器和儀器的放置都應做好相應的調(diào)整。⑤巡回護士應提前準備好溫蒸餾水，以便吻合完畢后進行腹腔沖洗。

4討論

HALS的出現(xiàn)，保留微創(chuàng)優(yōu)勢的同時，降低了一些標準腹腔鏡手術的難度，使得以往腹腔鏡下難以完成的復雜手術得以完成，且減少了手術時間、提高了手術的安全性。手的靈巧運用，方便控制術中出血，避免盲目鉗夾損傷其它臟器，減少中轉(zhuǎn)開腹，提高了手術的安全性，迅速推動了腹腔鏡技術在腹部外科的發(fā)展[2]。通過對12例手術過程中護理和配合，我們認為HALs手術對醫(yī)護人員的操作熟練度要求高，所以配合該手術的護士的解剖知識、基本功的訓練、對所用器械的熟悉程度及經(jīng)驗積累非常重要。最好是固定的人員配合洗手輔助，且中途不換人、不換班，也是保證手術順利成功的重要條件之一。同時，手術室護士應加強職業(yè)技能的訓練，做到術前討論，術后總結(jié)，不斷完善HALS手術中的護理配合規(guī)范，以便在臨床廣泛開展。

參考文獻：

[1] 申占龍，王秋生，劉隆，等．腹腔鏡輔助或手助結(jié)直腸癌根治術[D]．中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(7)：513～515．

[2] 孫春雷，陳平康，王衛(wèi)理，等．手助腹腔鏡手術47例臨床分析[J]．蘇州大學學報(醫(yī)學版)，2006，26(4)：700～701．

編輯/許言