摘要：目的 探討食管靜脈曲張破裂出血序貫治療的療效。方法對108例食管靜脈曲張破裂出血患者，隨機分為內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委煟‥VL）組52例，食管靜脈曲張?zhí)自?硬化序貫治療（EVL-EIS）組56例。EVL組患者入院后即進行EVL；EVL-EIS組患者入院后即進行EVL，EVL后4～5d行第一次EIS，此后每隔7～10d再行EIS 1次，直至曲張靜脈消失或基本消失結果 近期（3個月內）EVL-EIS組、EVL組兩組止血率都比較高；但6個月、1年內EVL-EIS組比較EVL組，能降低靜脈曲張再出血率。結論食管靜脈曲張破裂出血患者采用套扎-硬化序貫治療療效較好，可有效預防再出血，且操作安全可行。

關鍵詞：食管靜脈曲張；內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g；內鏡下食管靜脈硬化劑注射術；序貫治療

肝硬化門脈高壓引起的食管靜脈（EV）曲張破裂出血是上消化道出血的常見原因，發(fā)病時，病情兇險，出血量大，并發(fā)癥多，復發(fā)率高，遠期療效差，死亡率高。我科自2011年1月~2013年1月期間共收治肝硬化EV曲張破裂出血患者108例，對行食管靜脈曲張?zhí)自?硬化序貫治療（EVL-EIS組）的患者的療效進行觀察，并與同期行食管靜脈曲張?zhí)自委煟‥VL組）的患者比較。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2011年1月~2013年1月肝硬化EV曲張破裂出血的住院患者共108例，其中肝炎后肝硬化61例，酒精性肝硬化35例，混合性肝硬化12例。將全部病例隨機分為：①EVL組52例：其中男性30例，女性22例，平均（46.2±5.6）歲；肝功能按Child-Pugh分級：A級15例，B級25例，C級12例；根據(jù)Soehendra靜脈曲張分度：II度33例，III度19例。②EVL-EIS組56例：其中男性33例，女性23例，平均45.4±4.8歲； A級17例，B級26例，C級13例；II度34例，III度22例。兩組患者性別、年齡、肝功能分級及靜脈曲張分度無差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法兩組患者入院后立即進行擴容、止血、抗休克、用質子泵抑制劑和生長抑素衍生物持續(xù)靜脈滴注等綜合治療措施。EVL組患者入院后即進行EVL，先套扎出血灶或于齒狀線開始套扎，后向上螺旋狀套扎曲張靜脈，直至所有曲張靜脈均套扎完全為止，每條曲張靜脈套扎3～4環(huán)，環(huán)間間隔距離約為3cm，每例套扎9～16環(huán)不等，平均套扎12.5環(huán)。EVL-EIS組患者入院后即進行EVL，方法同上，套扎治療后4～5d行第一次硬化劑注射術，此后每隔7～10d再硬化治療1次，直至曲張靜脈消失或基本消失，硬化治療時，鏡端戴透明帽，從齒狀線開始螺旋向上進行，采用靜脈內+靜脈旁注射硬化劑（硬化劑選用1%乙氧硬化醇）的聯(lián)合注射治療方法，于兩個套扎點之間靜脈內注射1～3ml，曲張靜脈兩旁粘膜下注射每點0.5～1 ml，每次硬化治療總劑量為30～40 ml，硬化完畢后插內鏡至胃腔內吸出氣體和內容物，并置鏡身壓迫食管10分鐘，觀察無活動性出血即退出內鏡，術畢。EVL-EIS組56例，每例行EVL 1次，EIS 2～3次；EVL組52例，每例行EVL 1次。

1.3 復查與隨訪 全部病例經(jīng)治療后出血停止，然后分別按術后1個月、6個月、1年內進行隨訪，統(tǒng)計再出血發(fā)生率。于術后6個月～1年復查胃鏡了解EV消失情況。

1.4 療效判定食管靜脈曲張消失判定標準［1］：EV消失：指上中下段靜脈曲張消失，有時上中段可見白色血栓形成殘留靜脈，下段可見靜脈愈合疤痕；EV基本消失：上中段靜脈曲張消失，下段近賁門區(qū)可見白色厚壁靜脈栓。再出血：本次治療結束后，再次出現(xiàn)黑便或合并嘔血癥狀。

2 結果

2.1 兩組患者各時段內再出血發(fā)生情況見表1。

兩組患者之間比較，在經(jīng)過治療出血停止后3個月內再出血率相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但6個月、1年內再出血率兩組之間有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，P＜0.01）。表明近期（3個月內）兩組止血率都比較高，兩組再出血率無差異；但6個月、1年內EVL-EIS組比較EVL組，能降低靜脈曲張再出血率。

2.2EV消失率術后6個月～1年復查胃鏡EVL組EV消失10例，基本消

15例，EV消失率48.1%(25/52)；EVL-EIS組EV消失31例，基本消失17例，EV消失率85.7%(48/56)；兩組經(jīng)x2檢驗， x2=17.44，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3不良反應及并發(fā)癥EVL組治療后胸骨后輕微疼痛40例，低熱13例，EVL-EIS組治療后胸骨后輕微疼痛38例，低熱12例，癥狀輕，均經(jīng)對癥治療2～3d后消失。

3 討論

肝硬化在我國很常見，肝硬化患者門脈高壓引起的EV曲張破裂出血一直是困擾臨床醫(yī)生的難題，有效預防再出血是降低死亡率及改善預后的關鍵。EV出血治療主要有藥物、血管介入、外科手術及內鏡下治療等。單純藥物治療短期復發(fā)出血及死亡率高。血管介入治療穿刺肝臟具有一定損傷，操作有一定難度，不易普及。外科手術對肝功能分級差、病情危重的患者難以進行，且術后并發(fā)癥及成功率差別也較大。隨著內鏡技術的日益發(fā)展，內鏡下套扎及硬化作為治療EV曲張出血及再出血的方法，已廣泛用于臨床。

本文結果顯示，近期（3個月內）兩組止血率都比較高，表明內鏡下治療（包括EVL、EIS）EV曲張出血近期療效均顯著；但6個月、1年內EVL-EIS組比較EVL組，能降低再出血率，顯著提高EV消失率，減少EV曲張復發(fā)，表明EVL-EIS比較EVL的中遠期療效更好。考慮與如下幾方面有關：①EVL操作簡便、創(chuàng)傷小、急診止血率高，但是多方學者認為EV曲張?zhí)自驟V曲張復發(fā)率較高[2]，因為套扎后發(fā)生壞死的部位僅限于食管粘膜與粘膜下，固有肌層及其以外的食管部位不發(fā)生類似的改變，因此EVL能夠對粘膜下的血管起到閉塞作用，而不閉塞食管周圍靜脈、旁靜脈以及經(jīng)固有肌層連接食管內外靜脈的穿靜脈，術后側支循環(huán)重新建立，從而導致消失的粘膜下曲張靜脈復發(fā)[3]。②我們在套扎環(huán)未完全脫落前（EVL后4～5d）即行EIS，硬化劑停留在食管靜脈內的時間相對較長，有利于提高EIS的療效，同時EIS可使穿孔靜脈、食管周圍曲張靜脈閉塞，故能產(chǎn)生中遠期降低曲張靜脈復發(fā)和再出血的效果。

綜上所述，我們認為對食管靜脈曲張破裂出血患者采用套扎-硬化序貫治療（EVL-EIS）療效較好，可有效預防再出血，且操作安全可行。不足之處，本文觀察的時間還是不夠長，有待更遠期療效觀察。

參考文獻：

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[3]張亞歷.實用消化病學圖解診斷與治療方法[M].北京.清華大學出版社，2009，96.

編輯/許言