摘要：目的探討腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道鏡取石治療膽囊結(jié)石合并膽總管繼發(fā)微小結(jié)石的療效及臨床價值。方法對2009年10月~2013年10月攀枝花市十九冶醫(yī)院肝膽胰外科32例膽囊結(jié)石合并膽總管繼發(fā)微小結(jié)石的患者，行腹腔鏡膽囊切除術后經(jīng)膽囊管膽道鏡取石治療膽總管繼發(fā)結(jié)石，觀察其臨床效果。結(jié)果32例均順利完成經(jīng)膽囊管膽道鏡取石，所有患者均放置溫氏孔引流管，未放置T管，術后2~4d拔除，術后平均住院時間5d。術后對所有患者跟蹤隨訪3月，無漏膽、結(jié)石殘余、膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道鏡取石治療膽囊結(jié)石合并膽總管繼發(fā)微小結(jié)石，避免了傳統(tǒng)膽總管切開取石需放置T管引流，具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全等優(yōu)點，是治療膽囊結(jié)石合并膽總管繼發(fā)微小結(jié)石的理想術式，具有較高的臨床應用價值。

關鍵詞：腹腔鏡；膽總管繼發(fā)結(jié)石；膽道鏡；經(jīng)膽囊管取石

Laparoscopic Transcystic Duct Exploration in Treatment of Cholecystolithiasis with Common Bile Duct Stones Secondary to the Experience of 32 Cases

LI Zheng-zong，ZHU Wan-xi，ZHU Ping

(Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery，Panzhihua City Nineteen Metallurgical Hospital，Panzhihua 617023，Sichuan，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the laparoscopic via the cystic duct choledochoscope lithotomy treatment the curative effect of gallbladder stone with secondary small common bile duct calculi and its clinical value.MethodsIin October 2009 to October 2013， mr.zhang 19 smelting hospital GanDanYi surgical 32 cases of gallbladder stone with secondary small common bile duct calculi patients， line after laparoscopic cholecystectomy via the cystic duct choledochoscope treat secondary bravery manager stone stone， observe its clinical effect.Results32 cases were successfully completed by the cystic duct biliary lithotomy lens， all patients were placed its hole drainage tube， not to place the T tube， out after 2 ~ 4 days， the average hospitalization time after 5 days. On all of the patients after 3 months follow-up， no residual bile leakage， calculi， biliary complications such as infection.ConclusionLaparoscopic cystic duct choledochoscope lithotomy treatment of gallbladder stone with secondary small common bile duct calculi， avoid the traditional cut take bravery manager stone need to put the T tube drainage， has the advantages of small trauma， rapid recovery， security， is the treatment of gallbladder stone with secondary small common bile duct calculi surgery， has high clinical value.

Key words：Laparoscopic; Common bile duct stones secondary; Choledochoscopy;Via cystic duct stones

1 資料與方法

1.1一般資料本組32例患者，男性21例，女性11例，年齡28~63歲，平均年齡40.3歲，其中有梗阻性黃疸27例，術前檢查GGT升高，術中膽道造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石5例，經(jīng)膽囊管膽道鏡取出結(jié)石，所有病例術前均經(jīng)彩超、CT檢查發(fā)現(xiàn)膽囊多發(fā)結(jié)石，結(jié)石均較?。s2~5mm），或大小結(jié)石并存，膽總管8~13mm不等，肝內(nèi)膽管無結(jié)石。

1.2方法

1.2.1器械準備德國STORZ全套腹腔鏡、Olympus膽道鏡及配套膽道取石金屬網(wǎng)籃、膽道探子等。

1.2.2 手術方法全身麻醉下，以三孔法建立氣腹，分別置入trocar及分離鉗。用30°腹腔鏡，頭高腳低位，身體左側(cè)傾斜約30°。先分離粘連或膽囊減壓，再解剖膽囊三角，生物夾夾閉膽囊動脈，在近膽囊處用電凝鉤灼斷，解剖出膽囊管 ，認清膽囊管、肝總管、膽總管三管關系，距膽囊管及膽總管匯合部約10mm處置鈦夾1枚以防止膽汁及結(jié)石外漏；將膽囊管用彎剪刀橫行切開，切口為膽囊管周徑約2/3，再用膽道探子由小到大擴張膽囊管至膽道鏡能順利通過，擴張膽囊管時要盡量輕柔 ，避免將膽囊管撕裂，再將膽道鏡由擴展后的膽囊管置入膽總管內(nèi)，用取石網(wǎng)取盡膽總管內(nèi)結(jié)石；將取石網(wǎng)自十二指腸乳頭部置入十二指腸并張開取石網(wǎng)回拖，確認膽總管下段無殘余結(jié)石嵌頓；最后探查肝總管及左、右肝管無殘余結(jié)石，術畢予生物夾夾閉膽囊管，于靠膽囊端切斷膽囊管，順行切除膽囊，灼燒膽囊床，于溫氏孔放置多孔管引流，防止膽囊管殘端漏。術后剖視膽囊，查看結(jié)石與膽總管所取石一致，經(jīng)驗證兩者結(jié)石成分基本相同。

2結(jié)果

本組32例全部經(jīng)膽囊管取石成功，無中轉(zhuǎn)膽總管切開取石。術中發(fā)現(xiàn)膽總管單發(fā)結(jié)石8例，多發(fā)結(jié)石24例（2～4枚）；27例位于膽總管下段，5例位于膽總管中段；結(jié)石直徑2～5mm（4.2±0.7），性狀與膽囊結(jié)石一致。手術時間70~150min(90.8±18.4)；術中出血量30~50ml(40.1±10.3)；溫氏孔引流管引流時間2～4d(2.9±0.3)；術后住院時間4~7d(4.1±0.8)。切口均愈合良好，術后恢復順利，無并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪3個月，B超檢查均無膽漏，無膽道殘余結(jié)石，無膽總管狹窄或擴張。

3討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石多數(shù)為繼發(fā)性膽管結(jié)石[1]。繼發(fā)性膽管結(jié)石的形狀與組成成份與膽囊內(nèi)結(jié)石相同，且具有數(shù)目少、直徑小等特點，非常適合腹腔鏡膽道探查取石[2]。目前行腹腔鏡膽道探查術有兩種入路：①經(jīng)膽囊管膽總管探查（laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration，LTCBDE）；②直接行膽總管切開行膽道探查，取石后放置Ｔ管引流或行膽道一期縫合。而在腹腔鏡下經(jīng)膽總管切口放置T管不易成功，同時縫合較困難，且容易出現(xiàn)漏膽等術后并發(fā)癥，術后發(fā)生膽道狹窄的幾率增高，患者術后帶T管極不方便。LTCBDE的優(yōu)點在于無須切開膽總管，直接經(jīng)過原有通道取石，是一種創(chuàng)傷小、恢復快、治療效果明顯的膽道探查及取石的手術方法[3]，并且避免了膽總管切開后留置T管所引起的并發(fā)癥，明顯縮短了住院時間和恢復時間，其最終效果等同于僅行LC。

目前LTCBDE主要是通過纖維膽道鏡取石，而纖維膽道鏡外徑通常是3mm以上，每增加1mm可能就限制了很多病例[4，5]。

LTCBDE指征：①膽總管結(jié)石數(shù)目<5枚。結(jié)石數(shù)目多，會導致手術時間延長，不利于患者恢復，且反復取石，有可能導致膽管損傷；②結(jié)石直徑小于應略小于膽囊管直徑，結(jié)石過大，不易經(jīng)膽囊管取出，若強行取石可能導致膽道損傷；③結(jié)石性質(zhì)應與膽囊內(nèi)結(jié)石性質(zhì)相同，若為原發(fā)性肝膽管結(jié)石，術后極易發(fā)生短期內(nèi)結(jié)石復發(fā)；④膽囊管條件良好，無明顯扭曲、阻塞、畸形等，取石網(wǎng)籃可插入膽總管；⑤若經(jīng)膽囊管途徑取石難以成功，應及時中轉(zhuǎn)開腹行膽道探查。

參考文獻：

[1]張繼軍，邵泉.微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石并非擴張性肝外膽管結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志，2006，12（5）：467-471.

[2]洪德飛，彭淑牗，主編.腹腔鏡肝膽脾胰外科手術操作與技巧[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：76.

[3]黃海，賈華.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管取石治療膽囊結(jié)石合并非擴張性膽總管結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009(1).

[4]張雷達，王曙光，別平，等.不同方式的腹腔鏡膽道探查術治療膽總管結(jié)石的臨床前瞻性研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2006，12（5）：474-477.

[5]鐘立明，冷希圣，王秋生，等.纖維膽道鏡在腹腔鏡膽總管切開取石術中的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6（6）：435-435.編輯/孫杰