摘要：目的探討在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通道中的臨床應(yīng)用價(jià)值及體會(huì)。方法應(yīng)用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)穿刺對(duì)51例，均為單側(cè)，建立經(jīng)皮腎鏡通道后經(jīng)皮腎鏡行取石術(shù)。結(jié)果 51例均穿刺成功且建立經(jīng)皮腎鏡通道。選11肋間作為穿刺點(diǎn)39側(cè)，選擇12 肋下作為穿刺點(diǎn)12例。無胸膜損傷、腹腔臟器損傷等操作并發(fā)癥。總結(jié)石取盡率為88.2%。結(jié)論超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡的取石術(shù)是一項(xiàng)安全有效的微創(chuàng)技術(shù)，對(duì)手術(shù)的進(jìn)行具有安全、實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)作用，其對(duì)于經(jīng)皮腎鏡行取石術(shù)具有極其重大的應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：腎結(jié)石;輸尿管結(jié)石; 超聲引導(dǎo); 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

Clinical Application and Experience of Real Time Ultrasound Guidance in Percutaneous Nephrolithotripsy for Upperurinary Calculi

GUO Jing-hui，CHENG Yun，JIANG Yan，LIANG Yuan，LIU Yan，GUO Jun

(Department of Ultrasonography，Aerospace Central Hospital，Beijing 100049，China)

Abstract：ObjectiveTo establish a percutaneous nephrolithotomy channel in the clinical application value and experience in real time under the guidance of ultrasound. MethodsReal time ultrasound guided puncture in 51 cases， are unilateral， establishment of percutaneous nephrolithotomy channel after percutaneous nephrolithotomy. Results51 cases were successful puncture of percutaneous nephrolithotomy channel. Choose 11 intercostal puncture point 39 side， 12 rib puncture site in 12 cases. No pleural injury， abdominal organ injury operation complications. Summary of stone as rate of 88.2%. ConclusionUltrasound guided percutaneous nephrolithotomy is a safe and effective minimally invasive techniques， can provide real-time， accurate monitoring， safe for percutaneous nephrolithotomy， on percutaneous nephrolithotomy has important application value.

Key words：Ultrasound guidance; Renal calculi;Ureteral calculi; Percutaneous nephrolithotomy

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)( percutaneous nephrolithotomy，PCNL) 屬于泌尿外科的手術(shù)治療中較大且復(fù)雜的腎結(jié)石和(或) 合并輸尿管上段結(jié)石，尤其是復(fù)雜性無積水腎結(jié)石的主要治療方法[1]，其已逐漸代替開放手術(shù)成為了上尿路結(jié)石治療中的一種主要手段。PCNL 成功的關(guān)鍵在于術(shù)前穿刺定位點(diǎn)，能否順利建立起人工皮腎通路。筆者特于2011 年6月～ 2014年2月采用超聲引導(dǎo)定位建立人工皮腎通道，成功治愈上尿路結(jié)石51，均取得較好效果。

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)泌尿外科手術(shù)治療是大型，復(fù)雜性腎結(jié)石和（或）合并輸尿管上段結(jié)石，尤其是沒有復(fù)雜性腎結(jié)石水的主要方法，已逐漸取代開放手術(shù)為尿路結(jié)石的主要手段之一的治療。

1資料與方法

1.1 一般資料本組所觀察患者均為在我院泌尿外科住院治療的泌尿系結(jié)石患者，共51例患者( 其中43個(gè)腎臟有結(jié)石，8例輸尿管上段結(jié)石)，均為單發(fā)，其中男性34例(29個(gè)腎臟有結(jié)石，5例輸尿管上段結(jié)石)，其中1例右側(cè)雙腎盂及雙輸尿管畸形，上部腎盂鑄型結(jié)石，1例腎臟旋轉(zhuǎn)不良，女性17例(14例腎臟結(jié)石，3例輸尿管上段結(jié)石) ；年齡26～61歲，平均( 43.7±10.2) 歲；多發(fā)性結(jié)石12例；結(jié)石直徑10～59mm，平均( 24±10) mm；合并不同程度腎盂腎盞積水8例。9例曾經(jīng)體外沖擊波碎石( extraeorporeal shock wave lithotripsy，ESWL) 治療失敗。

1.2 器械和材料GE彩色多普勒超聲，LOGIQ-E便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，頻率3.5 MHz，凸陣式探頭；穿刺器械: PTC 針( 18G、15cm) ；斑馬導(dǎo)絲( 直徑0.089 cm，長(zhǎng)150 cm)，擴(kuò)張器：可剝離外鞘型( 規(guī)格不同，長(zhǎng)15cm)；Wolf 腎鏡。

1.3 方法患者行硬膜外麻醉，后取截石位，膀胱鏡直視下使用6F輸尿道導(dǎo)管置入患者輸尿管至患側(cè)腎盂內(nèi)，逆行注入無菌生理鹽水，人工腎積水后，患者取俯臥位并于腹部墊軟枕，以拉寬肋間間隙，減少腎臟運(yùn)動(dòng)的幅度。墊上無菌巾，同時(shí)消毒手術(shù)器械，于探頭涂抹耦合劑，并套入無菌套，以無菌生理鹽水為介質(zhì)，在11肋間或腋后線、12肋緣與肩胛線間的區(qū)域進(jìn)行排查，盡量避開大血管、肋骨及腸管，測(cè)量腎實(shí)質(zhì)厚度、結(jié)石位與穿刺點(diǎn)的距離，后于穿刺點(diǎn)做一條切口，長(zhǎng)度約1cm，依次常規(guī)切開并暴露筋膜及皮下組織，通過超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)將穿刺套管針置入病變部位，以先注入的無菌生理鹽水經(jīng)穿刺針口溢出作為穿刺是否成功的衡量標(biāo)準(zhǔn)。此時(shí)取出真心，置入導(dǎo)絲，再使用擴(kuò)張器擴(kuò)張通道，然后將剝皮鞘放置在擴(kuò)張后的通道中，再置入Wolf腎鏡于腎盂、腎盞尋找結(jié)石。結(jié)石直徑小者直接取出即可，結(jié)石較大者取出前使用氣壓彈道粉碎結(jié)石。取石全程使用超聲監(jiān)測(cè)，手術(shù)結(jié)束前檢查結(jié)石取出情況，確認(rèn)是否取凈。經(jīng)超聲監(jiān)測(cè)證實(shí)結(jié)石取凈后即可順行置入雙“J”管，并置入腎造瘺管。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)與數(shù)據(jù)處理術(shù)后第2d行超聲、腹部X線檢查，進(jìn)一步確認(rèn)結(jié)石是否取凈完全取出，及腹膜、腎周是否有積液出現(xiàn)。術(shù)前、術(shù)后均由2名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生予以檢查，并詳細(xì)記錄結(jié)石位置、大小、間距等。

2結(jié)果

通過超聲掃查，可清楚分辨腎集合系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、結(jié)石的部位、腎實(shí)質(zhì)厚度及穿刺路徑情況，對(duì)靶目標(biāo)盞選擇方便、容易，可緩慢在直視下進(jìn)針。51例均1期穿刺成功并建立皮腎通道。其穿刺時(shí)間3～45min，手術(shù)時(shí)間57～260min。選擇11肋間為穿刺點(diǎn)39側(cè)，選擇12 肋下為穿刺點(diǎn)12例。其目標(biāo)盞詳細(xì)：后組中盞37例，為下盞12例，上盞2側(cè)。術(shù)中3例穿刺通道擴(kuò)張后丟失，均在超聲引導(dǎo)下重新穿刺再次建立通道；2例穿刺通道部位進(jìn)入上盞及下盞，角度不滿足碎石條件，均在超聲引導(dǎo)下重新穿刺中盞后建立通道；3例碎石結(jié)果均滿意。穿刺通道術(shù)后均縫合1 針而未留置引流管。6例患者一次碎石不完全，有結(jié)石殘留＞8mm。2例患者接受二次經(jīng)皮腎鏡碎石，并清除完殘石。其中1 例為分枝型腎盂伴腎臟旋轉(zhuǎn)不良，二期再建立一條皮腎微通道?？偨Y(jié)石取盡率為88.2%。本組1 例中轉(zhuǎn)腎切除者術(shù)中輸血400 ml，其余50例患者術(shù)中無輸血病例。2例術(shù)后寒戰(zhàn)、高熱，給予加強(qiáng)抗感染后體溫漸恢復(fù)。無氣胸、腎盂撕裂、腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺具有準(zhǔn)確、可靠、安全、經(jīng)濟(jì)和簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)［2］，可實(shí)時(shí)顯示進(jìn)針過程，隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針深度和方向，有效地避開腎臟大血管及腸管，避免發(fā)生大出血，超聲還可顯示結(jié)石與腎盞的關(guān)系，選擇最佳的位置建立皮腎通道，此外超聲引導(dǎo)無放射性傷害，且不會(huì)造成造影劑過敏等不良反應(yīng)［3］。另外，超聲引導(dǎo)存在的一些不足，例如不能明確穿刺點(diǎn)與周圍骨性結(jié)構(gòu)間關(guān)系，較難對(duì)針尖、結(jié)石、腎盂間的解剖關(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，針尖刺入位置可能偏離，對(duì)于擴(kuò)張器間斷的顯示效果欠佳，穿刺針刺入程度容易過深，腎盞黏膜損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)穿孔等；又因超聲屬于接觸式定位，因此，在穿刺時(shí)定位點(diǎn)容易受到呼吸等因子的影響出現(xiàn)移位，常需要校正。

建立有效工作通道盡可能達(dá)到結(jié)石所在腎盞是經(jīng)皮腎取石術(shù)成功的關(guān)鍵。治療腎結(jié)石中，選擇穿刺點(diǎn)時(shí)應(yīng)依據(jù)局部腎盞積水情況及結(jié)石分布的部位確定，盡量選擇一條可集中處理結(jié)石的通道。目前，對(duì)于一些穿刺腎中盞存在顯著積水的穿刺引導(dǎo)方式大概有以下幾種方法：B超、C型臂、X線機(jī)與小切口手指引導(dǎo)穿刺建立腎通道［4］，前兩種方式是目前使用最為廣泛的。其穿刺點(diǎn)常選擇于11 肋間至12 肋下、腋后線到肩胛線間的區(qū)域范圍內(nèi)。建立通道可顯著增加腎鏡活動(dòng)的范圍，故此，根據(jù)在橫斷面基礎(chǔ)上選擇最短距離的原則，腎結(jié)石與穿刺點(diǎn)的距離應(yīng)越短越好。因部分泌尿系結(jié)石不透X線，按需可結(jié)合X線造影劑以清楚顯示腎臟系統(tǒng)形態(tài)及結(jié)石部位，術(shù)前檢測(cè)的靜脈腎盂片與X線的透視圖像較為相似，符合泌尿外科醫(yī)師臨床閱片的習(xí)慣，更容易清楚辨認(rèn)，因此，早期檢測(cè)定位建議使用X線。但術(shù)中使用X線定位時(shí)，術(shù)者及患者均暴露在X射線的照射下，容易產(chǎn)生放射損傷［5］。X射線透視形成二維平面圖像，其無法清楚顯示結(jié)石位置及腎臟集合系統(tǒng)的空間圖像，前組腎盞與后組腎盞成像相互重疊干擾，如誤穿前組腎盞將影響腎鏡操作。X線透視定位無法清楚顯示穿刺路徑結(jié)構(gòu)、腎實(shí)質(zhì)的厚度及穿刺入針的深度與角度，提高了穿刺后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低了穿刺目標(biāo)腎盞的命中率［4］。

超聲儀器裝置簡(jiǎn)便，可根據(jù)需要隨時(shí)到手術(shù)室進(jìn)行定位，且沒有放射性損傷。超聲對(duì)周圍的臟器如肺、腸管能清晰分辨，可有效避免損傷周圍重要臟器。實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)的穿刺，使用穿刺探頭引導(dǎo)，避免了盲目性通過超聲引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)中穿刺應(yīng)用，我們體會(huì)：①穿刺前常規(guī)行患側(cè)輸尿管逆行插管，并注生理鹽水造成人工積水可較好顯示腎盂腎盞形態(tài)位置，增加穿刺成功率; ②嚴(yán)格按照超聲定位所提示的穿刺方向、深度進(jìn)行穿刺，并避開腎臟的血管豐富區(qū)域及周圍重要臟器，從而減少出血過多等并發(fā)癥; ③單發(fā)結(jié)石可在超聲定位結(jié)石及所在腎盞后直接穿刺該腎盞建立通道碎石取石，如為多發(fā)性腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石宜選背側(cè)中盞為目標(biāo)腎盞; ④選擇穿刺路徑：由超聲引導(dǎo)避開血管、腸道，再根據(jù)結(jié)石的具體部位，確定通道，使腎鏡可兼顧上下，且最大限度地觀察腎盞，力求選擇最短穿刺距離。而腎臟橫切面可清晰顯示腎小盞的前后兩部分，同時(shí)能顯示結(jié)石及其所在小盞，且由橫斷面穿刺與縱向穿刺相比距離可縮短1cm左右［5］，因此，推薦于橫斷面引導(dǎo)穿刺。⑤穿刺方向：穿刺盡量朝向輸尿管口，方便取出術(shù)中散落的結(jié)石，同時(shí)，有助于輸尿管雙“J”管的置入；⑥在行超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上經(jīng)腎盂、腎盞在輸尿管中置入導(dǎo)絲。擴(kuò)張管與導(dǎo)絲方向應(yīng)保持一致，在插管的同時(shí)可輕微抽插導(dǎo)絲，如果有阻力則表明有成角的現(xiàn)象，此時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整，防止損傷腎盞。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳雪松，潘衛(wèi)兵，金巖，等． 超聲引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石［J］． 中華腔鏡泌尿外科雜志: 電子版，2010，4(4): 39－41．

[2]劉應(yīng)清，陶凌松，陳弋生，等． 超聲引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石的應(yīng)用［J］． 安徽醫(yī)藥， 2011，15(12) : 1548－1549．

[3]陸軍，湯鵬，莊海軍． 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道超聲碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石［J］．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，12 (6): 420－421．

[4]Basiri A，Ziaee AM，Kianian HR， et al． Ultrasonographic versus fluoroscopic access for percutaneous nephrolithotomy a randomized clinical trial［J］． J Endourol，2008，22( 2) : 281－284.

[5]蘇波，李曉英，盧德祥．超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)［J］．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志( 電子版)，2008，5(3) : 61－62．

[6]陳合群，廖錦堂，齊范，等． 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)處理腎結(jié)石［J］．中華泌尿外科雜志，2006，27(6): 374－376．

編輯/王敏