摘要：狂犬病是由狂犬病病毒感染所致的急性傳染病，臨床因恐水癥狀明顯，本病又名恐水癥。本病是急性傳染病，死亡率近100%，正確的診斷不僅可減輕患者的痛苦，還可減少患者家庭的經(jīng)濟(jì)損失。但由于狂犬病早期癥狀的復(fù)雜多樣，患者及家屬醫(yī)學(xué)知識水平不高及醫(yī)務(wù)人員本身的原因均可導(dǎo)致該病的誤診。

關(guān)鍵詞：狂犬??；臨床表現(xiàn)

Analysis of Misdiagnosis of 3 Cases of Rabies as Other Diseases

ZHANG Xiao-fang，ZHOU Jian-li，LI Xing-wei，HUANG Yi-feng

(Department of Communicable Disease，Armed Police Corps of Sichuan Hospital，Leshan 614000，Sichuan，China)

Abstract：Rabies is an acute infectious disease caused by rabies virus infection， clinical symptoms of the disease because of fear of water， also known as hydrophobia. This disease is an acute infectious disease， the mortality rate of nearly 100%， the correct diagnosis can not only alleviate the suffering of patients， and can reduce the family economic loss. But because the early symptoms of rabies are diverse and complex， can cause medical patients and their knowledge level is not high and the medical personnel can lead to misdiagnosis of the disease.

Key words：Rabies;Clinical manifestation

本病潛伏期一般在3個月內(nèi)，但有文獻(xiàn)報道可長達(dá)17年之久。本病主要在動物間傳播，蝙蝠、鼠類、家犬可成為無癥狀攜帶者。本病早期大多數(shù)患者有低熱、頭痛、乏力、周身不適等，酷似\"感冒\"，繼而出現(xiàn)喉頭緊縮感。興奮期患者極度恐怖、恐水、怕風(fēng)、呼吸困難、多汗流涎，部分患者可出現(xiàn)精神失常、譫妄、幻視、幻聽等。因早期癥狀不典型，易導(dǎo)致誤診。筆者遇到3例被誤診為其他疾病的狂犬病患者，結(jié)合臨床資料對其誤診原因進(jìn)行分析，具體見下。

1臨床資料

例1：患者，女，70歲，農(nóng)民，因\"吞咽困難、氣促3d\"入院。入院前3d曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無好轉(zhuǎn)，我院門診以\"食道占位、心肌缺血\"收入心血管科。查體：體溫36.8℃，脈搏86次/min，呼吸15次/min，血壓118/70mmHg。斜坡臥位，左下肺聞及少許濕羅音。余體征（-）。入院查血常規(guī)：白細(xì)胞20.3×109/L，中性87%。甲功正常；肌鈣蛋白2.63ng/ml；D-二聚體陰性；肝腎功血糖血脂正常；胸片、腹部B超、頭顱CT無異常；診斷\"肺部感染\"，予抗感染治療。入院后患者病情惡化，呼吸困難、進(jìn)食飲水吞咽困難，驚恐、煩躁不安，頻繁吐口水。追問病史患者于3月前被自家養(yǎng)的狗咬傷，未處理傷口，也未注射狂犬疫苗。自家的狗未發(fā)病。請感染科會診診斷\"狂犬病\"。后患者自動出院，2d后死亡。發(fā)病至死亡共6d。

例2:患者男，42歲，因\"腰腿疼3d，呼吸困難6h\"入我院腦外科。入院時查體：表情痛苦，雙手各手指屈曲，不能伸直，余體征（-）。行腰椎間盤+椎體螺旋CT平掃示：腰4/5椎間盤輕度膨出。診斷：①腰椎間盤突出；②呼吸困難待診。入院后給予持續(xù)低流量吸氧、暗示治療、對癥等治療。后因頻繁吐唾液轉(zhuǎn)消化內(nèi)科，轉(zhuǎn)入后患者躁動不安，頻繁吐唾液，怕風(fēng)、畏光、恐水。經(jīng)感染科會診擬診\"狂犬病\"轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)入后追問病史，患者無明確被狗、貓等抓傷及咬傷病史。轉(zhuǎn)入后查體：體溫 38.0℃，脈搏 98次/min，呼吸 25次/min，血壓 150/110mmHg。神志清楚，對答切題，查體合作，皮膚鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大形圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，腹部稍膨隆，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，四肢肌力5級，雙手各手指屈曲，不能伸直，深淺感覺正常，病理征（-），雙下肢腱反射減弱。予嚴(yán)密隔離，報病危，監(jiān)測生命體征，持續(xù)低流量吸氧、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、鎮(zhèn)靜等治療。患者于轉(zhuǎn)入當(dāng)天迅速出現(xiàn)昏迷并死亡。發(fā)病至死亡共4d?；颊咚劳龊?，患者女兒承認(rèn)患者在1+月有確切狗咬傷病史，因擔(dān)心醫(yī)院不收治而隱瞞。

例3:患者因\"心悸、呼吸急促、驚恐不安2d\"于2009-07-2311：31以\"癔癥\"入我院精神科?；颊呷朐呵?d因頸部不適行針灸及中藥治療無效后出現(xiàn)陣發(fā)性心悸、胸悶、氣緊、惡風(fēng)、呼吸急促，自覺窒息，表情驚恐不安，動作夸張。在市中醫(yī)院住院查心電圖、胸片、腹部B超、血常規(guī)、肝腎功血糖電解質(zhì)未見明顯異常。入院查體：體溫 36.8℃，脈搏 92次/min，呼吸 24次/min，血壓未測，意識清楚，注意力不集中，被動接觸，接觸差，表情驚恐。問話能答，聲音嘶啞，切題，查體欠配合。心肺腹無明顯陽性體征。入科后患者煩躁不安，表情恐懼，畏光，怕風(fēng)，恐水，頻繁亂吐唾液，唾液中帶有少量咖啡樣物質(zhì)，急查血常規(guī)示:WBC 33.88×109/L，NEUT％ 86.3。請感染科會診，追問病史訴家里長期養(yǎng)狗，但否認(rèn)狗咬傷史，會診診斷\"狂犬病\"轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)科后患者仍表情恐懼，躁動不安，畏光，怕風(fēng)，頻繁亂吐唾液，唾液中可見少量咖啡樣物質(zhì)，予吸氧、對癥、補(bǔ)液、抗感染等治療。轉(zhuǎn)入當(dāng)日患者迅速出現(xiàn)意識障礙，淺昏迷狀態(tài)，繼之呼吸心跳停止，搶救無效死亡。發(fā)病至死亡共5d。

2討論

狂犬病是由狂犬病病毒感染所致的急性傳染病，死亡率近100%，正確的診斷不僅可減輕患者的痛苦，還可減少患者家庭的經(jīng)濟(jì)損失。但由于狂犬病早期癥狀的復(fù)雜多樣，患者及家屬醫(yī)學(xué)知識水平不高及醫(yī)務(wù)人員本身的原因均可導(dǎo)致該病的誤診。通過上述3例病例分析誤診原因如下：

2.1患方原因①部分正常家犬體內(nèi)攜帶有狂犬病毒，人被咬傷后未引起足夠的重視，不注射疫苗，自己發(fā)病后家犬還存活，未能及時向醫(yī)生提供被狗咬傷的病史，如例1。②患者及家屬自身醫(yī)學(xué)水平不高，對狂犬病的危害性認(rèn)識不夠，被狗咬傷后不清理傷口、不注射疫苗，抱僥幸心理，沒意識到自己已可能患了狂犬病，影響了病史陳述。3例病例都未注射狂犬疫苗。③狂犬病潛伏期多數(shù)在3月內(nèi)，但文獻(xiàn)報道部分可長達(dá)17年，因時間較長患者已忘記被狗咬傷的病史。④部分患者家屬不了解狂犬病的預(yù)后，以為能夠醫(yī)治，又擔(dān)心醫(yī)院不收這樣的患者，故意隱瞞被狗咬傷的病史，如例2。

2.2醫(yī)方原因①醫(yī)院分科細(xì)，?？菩詮?qiáng)，醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)接觸狂犬病知識少，多數(shù)非感染科臨床醫(yī)生未見過狂犬病患者，狂犬病知識缺乏，錯誤理解一些臨床表現(xiàn)，如把患者興奮、躁狂等癥狀誤診為精神疾病，導(dǎo)致誤診，如例3。②首診醫(yī)生在接診患者時問病史及查體不仔細(xì)，例1患者在確診狂犬病后在下肢都有狗咬后遺留的疤痕，如查體若發(fā)現(xiàn)就能問出狗咬傷史。

2.3疾病本身原因①狂犬病早期癥狀多樣，缺乏特異性[1，2]，首診時臨床癥狀不典型。②目前各醫(yī)院無狂犬病方面的檢驗檢查條件，多依據(jù)動物咬傷史、臨床表現(xiàn)和病程經(jīng)過并排除其他疾病后作出臨床診斷。這是導(dǎo)致未提供動物咬傷史的患者易誤診的重要原因。

參考文獻(xiàn)：

[1]王信琪，黨瑜華，夏冰等主編.大內(nèi)科學(xué)[M].第1版.鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:647.

[2]彭文偉主編.傳染病學(xué)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995:46-49.

編輯/孫杰