摘要：目的通過(guò)比較乏脂肪性腎血管平滑肌脂肪瘤（AML）與腎細(xì)胞癌（RCC）的各種CT特征，評(píng)價(jià)CT在鑒別診斷中的價(jià)值。方法回顧性分析35例均病理證實(shí)的乏脂肪性AML和22例RCC的CT平掃和雙相增強(qiáng)掃描資料。結(jié)果乏脂肪性AML呈不均勻密度10例(28.6%)，RCC組不均勻密度14例（63.2%），兩組不均勻率差異顯著（P<0.05），腫瘤的強(qiáng)化模式是鑒別AML和RCC的有價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)。結(jié)論應(yīng)用CT對(duì)比劑雙相掃描，腫瘤的強(qiáng)化模式對(duì)于鑒別AML和RCC具有重要價(jià)值。

關(guān)鍵詞：乏脂肪性腎血管平滑肌脂肪瘤；腎癌 CT

AML是腎臟常見(jiàn)良性腫瘤，組織學(xué)上，腫瘤主要由脂肪、平滑肌、異常血管構(gòu)成[1]。多數(shù)AML，CT平掃上具有特征性的脂肪密度，鑒別診斷不難，然而，約4~5%的血管平滑肌脂肪瘤，由于瘤內(nèi)成分主要是血管、平滑肌、含有或不含有微量不成熟脂肪細(xì)胞，平掃CT很難發(fā)現(xiàn)負(fù)值成分，會(huì)與RCC很難鑒別，可能會(huì)使患者承受不必要的手術(shù)。本文旨在比較乏脂肪性AML和RCC的CT特征，從而判斷CT在鑒別中的診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料本組接受CT平掃和對(duì)比劑強(qiáng)化掃描的AML35例，男25例，女10例，年齡35~65歲。腫瘤大小相匹配的RCC22例，男15例，女7例，年齡43~73歲，平均58.7歲。

1.2 CT掃描技術(shù)掃描機(jī)為東芝16排螺旋CT，7mm層厚/間距常規(guī)掃描，平掃做胃腸道準(zhǔn)備后常規(guī)進(jìn)行，增強(qiáng)掃描在確定腎臟層面后，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射安射力100ml，注射流率3ml/s，兩次掃描分別于注射開(kāi)始后30s，120s進(jìn)行。掃描層厚5mm，pitch1.5，掃描層面包括整個(gè)腎臟層面，興趣區(qū)加多平面薄層重建（MPR），層厚1mm；分別進(jìn)行增強(qiáng)皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期和延遲期掃描，著重評(píng)價(jià)腫瘤的密度，皮髓質(zhì)相和早期分泌相的強(qiáng)化程度、強(qiáng)化類(lèi)型，此外，腫瘤的形狀、邊緣、有無(wú)出血和鈣化及強(qiáng)化特征也進(jìn)行了分析，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

見(jiàn)表1，表2。

表1AML組不均勻密度率28.6%，RCC組不均勻密度率63.2%。兩組密度不均勻率顯著差異P<0.05。

表2 強(qiáng)化程度和類(lèi)型：AML組均勻強(qiáng)化率71%，延遲強(qiáng)化率57.1%。RCC組均勻強(qiáng)化率14%，延遲強(qiáng)化率9%。兩組均勻強(qiáng)化率和延遲強(qiáng)化率有顯著差異（P<0.05）。

3討論

AML是最常見(jiàn)的腎良性腫瘤，由平滑肌、血管和脂肪3種成分構(gòu)成[1]，可分為兩種類(lèi)型：伴有或不伴有結(jié)節(jié)性硬化。當(dāng)伴有結(jié)節(jié)性硬化時(shí)，此系常染色體顯性基因，是遺傳的家族性疾病，71%的病例雙側(cè)發(fā)病，87%的病例為多發(fā)，且發(fā)病年齡多在青少年時(shí)期，約43~50%的AML不伴有結(jié)節(jié)性硬化，這類(lèi)患者一般中年發(fā)病，多無(wú)臨床癥狀，常在影像學(xué)查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。典型的AML由于其內(nèi)含有負(fù)值CT值的脂肪成分診斷不難，約5%的AML所含脂肪成分只有鏡下才能看到，則需要與RCC作出鑒別。小的RCC與乏脂肪AML有某些重疊的CT表現(xiàn)，但有些CT特征對(duì)于二者的鑒別診斷具有重要的價(jià)值，本組病例CT平掃RCC不均勻密度率明顯高于乏脂肪性AML（63.2%vs28.6%），這與RCC生長(zhǎng)快，易出血，囊變，壞死的生物學(xué)特性有關(guān)。這一特性也與RCC的不均勻強(qiáng)化有關(guān)。本組病例明顯的特點(diǎn)是增強(qiáng)掃描是乏脂肪性AML組均勻強(qiáng)化率和延遲強(qiáng)化率明顯高于RCC組，（71%vs14%，57.1%vs9%）?？赡苡捎赗CC血供豐富，對(duì)比劑很快廓清，造影劑表現(xiàn)為\"快進(jìn)快出\"的特點(diǎn)，而AML由于其內(nèi)的血管扭曲成血管瘤樣改變，且管壁較厚，對(duì)比劑滲入到間質(zhì)需一定時(shí)間，所以呈延遲強(qiáng)化。

分析CT片上不顯示脂肪成分的原因概括為：成像技術(shù)因素，包括圖像質(zhì)量欠佳、掃描層厚不夠薄。CT值測(cè)量方法不當(dāng)，呼吸偽影等；病灶內(nèi)脂肪成分極少，CT難以顯示，或者病灶內(nèi)無(wú)脂肪；病灶周?chē)I實(shí)質(zhì)強(qiáng)化后部分容積效應(yīng)影響脂肪成分的顯示和觀察。對(duì)此我們應(yīng)該盡可能的引用多層螺旋CT掃描加加多平面薄層重建（MPR）來(lái)改善圖像質(zhì)量，并在平掃圖像中尋找脂肪成分，從而幫助確診AML。

乏脂肪性腎AML和腎癌極易混淆[2]。正確的術(shù)前診斷對(duì)合理制定治療方案有重要意義，以下幾點(diǎn)有助于鑒別：

3.1外形乏脂肪性腎AML好發(fā)于女性，多數(shù)體積較小[3]，形態(tài)多欠規(guī)整，很少呈完整的圓形，其邊界光整，和腎實(shí)質(zhì)交界面顯示清楚；若病變起源于包膜或包膜下，腫塊與腎實(shí)質(zhì)間常出現(xiàn)典型的漏斗征（尖嘴征）[4]。

3.2密度所有乏脂肪性腎AML均無(wú)液化壞死，在CT平掃時(shí)大部分呈均勻略高密度，而腎癌在CT平掃時(shí)大多呈等密度，當(dāng)然，部分腎癌在平掃時(shí)也可呈高密度，通常為低密度惡性腫瘤，如合并出血，也可呈高密度，但應(yīng)欠均勻。腫瘤內(nèi)鈣化強(qiáng)烈提示惡性，而鈣化在AML中十分罕見(jiàn)[5]。此外，腎癌易發(fā)生液化壞死或囊變，而AML則無(wú)此征象，應(yīng)可作為最重要的鑒別依據(jù)。

3.3出血腎AML瘤內(nèi)血管豐富，但重量血管不成熟、壁薄，彈力纖維少，中小動(dòng)脈彎曲成團(tuán)、擴(kuò)張如動(dòng)脈瘤樣，故瘤內(nèi)出血的發(fā)生率高于腎癌，因此對(duì)腎腫瘤自發(fā)破裂出血者應(yīng)首先考慮本病。

3.4強(qiáng)化特征乏脂肪性腎AML在動(dòng)脈期增強(qiáng)圖像上呈明顯均勻強(qiáng)化，在實(shí)質(zhì)期或腎盂期和相鄰的腎實(shí)質(zhì)相比則呈均勻低密度，這種強(qiáng)化的時(shí)間密度曲線和腎癌的及其相似，以至在實(shí)際工作中常誤診為腎細(xì)胞癌[6]；但乏脂肪性腎AML和腎癌強(qiáng)化特征的主要差異在于是否均勻，雖然腎癌偶也可見(jiàn)均勻強(qiáng)化，但畢竟少見(jiàn)。

3.5位置腎AML多生長(zhǎng)于腎臟的外圍，即腫塊的1/3甚或1/2以上位于腎輪廓線外，而腎癌一般瘤體大部分位于腎輪廓線之內(nèi)。

總之，本項(xiàng)研究表明，腫瘤平掃和增強(qiáng)的均勻性以及是否有延遲強(qiáng)化對(duì)于乏脂肪性AML和RCC的鑒別診斷具有重要價(jià)值。對(duì)比劑增強(qiáng)CT雙期掃描是鑒別乏脂肪性腎AML和RCC有效手段。若有病灶區(qū)進(jìn)行薄層掃描，尤其是增強(qiáng)靜脈期掃描，更有助于發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)小的脂肪灶，對(duì)少脂肪或無(wú)脂肪腎AML診斷有一定的臨床意義。

參考文獻(xiàn):

[1]周康榮，主編.腹部CT[M].上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993.

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[3]李惠章，李威，方芳，等.少脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤的CT診斷[J].臨床放射學(xué)雜志，2007.

[4]張善華，錢(qián)大椿，李小兵.不典型腎血管平滑肌脂肪瘤的影像學(xué)診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐，2002.

[5]熊麗萍，陳壽松.腎血管平滑肌脂肪瘤概述[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2004.

[6]郭燕，劉明娟，黃兆民.乏脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤的螺旋CT表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志，2005.

編輯/孫杰