摘要：目的 分析肩鎖關(guān)節(jié)周圍骨折脫位并探討其合理的治療方法。方法 根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)周圍骨折脫位骨結(jié)構(gòu)是否移位分為Ⅰ、Ⅱ兩型，Ⅱ型根據(jù)移位程度又分為Ⅱa、Ⅱb兩個(gè)亞型。采用自行設(shè)計(jì)的特殊體位下閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)治療16例Ⅱb型患者。結(jié)果 14例急性損傷療效優(yōu)良，2例陳舊性損傷療效差。結(jié)論 Ⅱb型應(yīng)積極采用有效方法恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)及周圍的正常解剖結(jié)構(gòu)和功能；特殊體位下閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)是一種合理、有效且操作簡(jiǎn)單的方法。

關(guān)鍵詞：肩鎖關(guān)節(jié)；肩脫位；鎖骨骨折；骨折固定術(shù)

Analysis of the Treatment of Dislocation of Acromioclavicular Joint Fracture Around

LUO De-rong

(The Third People's Hospital of Weiyuan County，Weiyuan 642469，Sichuan，China)

Abstract：ObjectiveAround the analysis of acromioclavicular joint fracture dislocation and explore the reasonable treatment.MethodsAccording to the surrounding of acromioclavicular joint fracture dislocation of bone structure is shift in Ⅰ，Ⅱ type two，type II according to the degree of displacement is divided into Ⅱ a，Ⅱ B two subtype.The special position designed by closed reduction and percutaneous Kirschner wire fixation for treatment of 16 cases of patients with type.ResultsThe curative effect of 14 cases of acute injury of the excellent，2 cases of old injury effect difference.ConclusionType should be the normal anatomy and function actively adopt effective methods to restore the acromioclavicular joint and surrounding; special position closed reduction and percutaneous Kirschner wire fixation method is reasonable，effective and simple operation

Key words：Acromioclavicular joint；Shoulder dislocation；Clavicular fracture；Fracture fixation

肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上較少見(jiàn)的兩種損傷。對(duì)其移位的不穩(wěn)定型損傷的治療較為棘手[1]。2011年3月~2012年9月，我們采用特殊體位下閉合復(fù)位經(jīng)皮順行穿針內(nèi)固定技術(shù)，治療了16例Ⅱb型肩鎖關(guān)節(jié)周圍骨折脫位患者，取得了滿意療效。

1資料與方法

1.1一般資料本組16例，男13例，女3例。年齡18~59歲，平均32.5歲。單側(cè)受傷，左右無(wú)差別，均為局部直接暴力撞擊所致。傷肩皮膚無(wú)破潰，無(wú)其它組織器官合并傷。體檢：患側(cè)肩寬較對(duì)側(cè)短縮，肩鎖關(guān)節(jié)或肩峰的內(nèi)后上方局限性隆起，壓痛，彈性固定，肩部拒動(dòng)。常規(guī)前后位X線攝片檢查，11例有典型的額狀面水平方向的重疊短縮移位和垂直方向的分離移位。余5例X線片未見(jiàn)明顯移位，但CT檢查證實(shí)有移位。損傷情況：按肩鎖關(guān)節(jié)脫位的Rockwood分類，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)2例；Neer分類Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折6例。所有病例均在傷后5d內(nèi)得到治療。

1.2方法

1.2.1體位借助C形臂X線影像增強(qiáng)系統(tǒng)，將傷肩置于水平投照的X線中心部位。患者坐位，傷肢屈肘90°，前臂水平依托在身體側(cè)前方的支撐臺(tái)上，上臂懸垂并輕度外旋。常規(guī)消毒鋪單，肩峰外側(cè)端稍后方和骨折脫位處局麻。

1.2.2閉合復(fù)位一助手固定軀干，另一助手雙手握持患者上臂，將其連同肩胛骨沿水平方向向身體側(cè)方極度牽引，增加傷肩寬度。然后，與常規(guī)的遠(yuǎn)端向近端的復(fù)位方法相反，將移位的近心端向前推擠，矯正鎖骨橫截面上的前后移位。在此基礎(chǔ)上，再將移位的近心端垂直向下按壓，借助支撐臺(tái)對(duì)上臂的反作用力，順勢(shì)使移位的遠(yuǎn)心端向近心端靠攏，完成骨折脫位移位的復(fù)位。撤去水平方向牽引力，使骨折脫位端相互靠攏，并根據(jù)肩寬判斷復(fù)位情況。X線透視證實(shí)復(fù)位滿意后助手維持復(fù)位。

1.2.3經(jīng)皮順行穿針內(nèi)固定和術(shù)后處理取2枚直徑1.5mm或2.0mm克氏針，在X線透視下，經(jīng)皮自肩峰外側(cè)端稍后方進(jìn)針，針尖略微指向損傷近心端鎖骨外側(cè)的前上方，克氏針平行鉆穿肩峰，鉆入近心端鎖骨內(nèi)2~3cm。針尾彎曲剪斷埋于皮下。傷肢三角巾懸吊制動(dòng)6w。6w后局麻下拔除克氏針，逐步增加肩部活動(dòng)。治療后當(dāng)天，第1、3、6w和3個(gè)月分別復(fù)診并攝片，隨訪6個(gè)月。

2結(jié)果

本組術(shù)后未發(fā)生鎖骨下血管神經(jīng)損傷和血?dú)庑氐炔l(fā)癥。治療后當(dāng)天X線攝片檢查，骨折脫位復(fù)位和固定滿意。術(shù)后1、3w復(fù)診，穿針部位無(wú)感染，克氏針無(wú)斷裂、松動(dòng)和移位。術(shù)后6w隨診，患側(cè)肩部肌肉明顯萎縮，克氏針尾略突于皮下。2例早期治療的患者，因術(shù)后3w肩關(guān)節(jié)即做較大范圍的活動(dòng)，X線片顯示克氏針有輕微的外移但復(fù)位情況無(wú)變化，損傷部位無(wú)反?；顒?dòng)；另14例X線片示克氏針無(wú)松動(dòng)和移位。6例NeerⅡ型骨折的X線片顯示骨折線模糊。術(shù)后6w拔針。除1例陳舊性損傷外，5例新鮮損傷拔針后均無(wú)再移位發(fā)生。隨訪6個(gè)月，患肩肌肉的外形和肌力均恢復(fù)正常，肩部功能采用張敏[2]等肢體功能障礙程度評(píng)價(jià)方法進(jìn)行評(píng)估，14例優(yōu)良，2例差（為陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位）。

3討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折，其損傷的組織雖然不同，但損傷機(jī)制和臨床表現(xiàn)相同，移位型損傷的局部生物力學(xué)不平衡改變完全一樣，因此我們建議將它們統(tǒng)稱為肩鎖關(guān)節(jié)周圍骨折脫位。根據(jù)損傷后局部骨結(jié)構(gòu)是否移位，肩鎖關(guān)節(jié)周圍骨折脫位可分為兩型：Ⅰ型無(wú)移位為穩(wěn)定型，Ⅱ型有移位稱不穩(wěn)定型。不穩(wěn)定型損傷根據(jù)移位程度可分兩個(gè)亞型：Ⅱa型損傷的鎖骨近心端與喙鎖韌帶的連接良好，局部輕度移位，如肩鎖關(guān)節(jié)半脫位。Ⅱb型損傷的近心端失去了喙鎖韌帶約束，局部顯著移位。Ⅱb型損傷局部生物力學(xué)不平衡產(chǎn)生的創(chuàng)傷解剖變化包括：①鎖骨近心端在斜方肌作用下向上后移位；②遠(yuǎn)端的肩胛骨或肩胛骨鎖骨遠(yuǎn)折端復(fù)合體，在上肢自身重量和肩胛肌肉作用下向下移位；③損傷遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)在胸大、小肌和背闊肌等作用下向身體中軸移位；④損傷遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)在肩臂部肌肉作用下產(chǎn)生額狀面的外旋移位。本組15例均為Ⅱb型肩鎖關(guān)節(jié)周圍骨折脫位。

由于肩鎖關(guān)節(jié)及周圍解剖的特殊性和創(chuàng)傷解剖變化的復(fù)雜性，有關(guān)不穩(wěn)定型損傷的治療方法雖有百余種，但效果都不十分理想。周業(yè)松等[3]基于大量病例長(zhǎng)期隨訪研究認(rèn)為，該損傷保守治療失敗后鎖骨遠(yuǎn)端切除的效果并非過(guò)去估計(jì)的那樣好。因此我們建議，對(duì)不穩(wěn)定型損傷應(yīng)積極采用有效方法恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)及周圍的正常解剖結(jié)構(gòu)和功能。不穩(wěn)定型損傷治療的關(guān)鍵是復(fù)位和固定。但實(shí)際復(fù)位操作并不容易，甚至切開復(fù)位也不例外[2]。針對(duì)臥位時(shí)復(fù)位不利于矯正多方向移位的缺點(diǎn)，我們提出并完善了利用身體側(cè)前方支撐臺(tái)的坐位下復(fù)位方法。該方法有以下優(yōu)點(diǎn)：①坐位下復(fù)位便于矯正多平面上的移位；②利用支撐臺(tái)的作用，巧妙運(yùn)用作用力與反作用力原理，避免了臥位時(shí)既要將移位的近端向遠(yuǎn)端加壓，又要將遠(yuǎn)端向近端靠攏的復(fù)雜操作；③可優(yōu)先矯正額狀面水平方向的移位，克服了單純喙鎖間加壓復(fù)位的不合理性?？耸厢槂?nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)周圍骨折脫位是一項(xiàng)久遠(yuǎn)且至今仍在使用的方法。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道[4]存在針的松動(dòng)和斷裂問(wèn)題，但本組病例未發(fā)生。陳詩(shī)強(qiáng)等[5]的研究證明，1枚2mm克氏針能滿足鎖骨骨折固定的生物力學(xué)要求。本組病例治療結(jié)果表明，只要內(nèi)固定時(shí)間恰當(dāng)（6w）并限制肩部較大范圍的活動(dòng)，克氏針固定不失為一種簡(jiǎn)單有效的好方法。借助X線透視的經(jīng)皮順行閉合穿針技術(shù)，可減少切開復(fù)位固定造成的組織破壞，增加克氏針固定的穩(wěn)定性。為避免使用不當(dāng)引起血管神經(jīng)等損傷，應(yīng)由肩峰外側(cè)稍后方進(jìn)針，并控制好穿針?lè)较蚝痛┤虢鄱随i骨的長(zhǎng)度。關(guān)于喙鎖韌帶損傷后的修復(fù)問(wèn)題，我們贊同急性斷裂不需手術(shù)修補(bǔ)而陳舊性斷裂只有重建的觀點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]王昌吉，潘峻，凌志恒.采用Stryke鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位25例分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2010，17(5):613-614.

[2]張敏，范利華，夏晴，等.肩關(guān)節(jié)損傷致肢體功能障礙程度評(píng)價(jià)方法比較[J].中國(guó)司法鑒定，2013，67（2）：42-45.

[3]周業(yè)松，朱愛(ài)軍，張道前.鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2010，17(22):3064-3064.

[4]張帥，顏林飛.經(jīng)皮喙鎖螺釘結(jié)合肩鎖克氏針固定治療肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位的臨床療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(21):514-516.

[5]陳詩(shī)強(qiáng)，陳岳奇.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（8）：11-12.編輯/哈濤