摘要：目的總結(jié)降低老年急性膽囊炎患者手術(shù)風(fēng)險，提高老年急性膽囊炎患者治愈率的應(yīng)對措施。方法回顧分析112例PTGD聯(lián)合LC治療老年急性膽囊炎患者的臨床資料。結(jié)果112例PTGD聯(lián)合LC成功，其中中轉(zhuǎn)開腹3例，無其他嚴重并發(fā)癥。結(jié)論PTGD與LC聯(lián)合，大大降低老年患者急性膽囊炎并發(fā)癥，降低手術(shù)風(fēng)險，提高治愈率。

關(guān)鍵詞：急性膽囊炎；PTGD；LC；老年人；治療結(jié)果

隨著社會的發(fā)展、生活水平的提高及我國老齡化社會的到來，老年急性膽囊炎患者有上升趨勢。急性膽囊炎一旦確診往往需要手術(shù)治療，對于老年患者，由于其常合并有其他系統(tǒng)的疾病，身體機能下降，尤其是心肺疾病，增大了麻醉和手術(shù)的風(fēng)險，增加了手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。開腹手術(shù)的并發(fā)癥和病死率較高。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomyLC )雖然創(chuàng)傷小，但對于急性膽囊炎成功率較低［1］。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(PTCD)治療急性膽囊炎可較好地避免外科手術(shù)所帶來的風(fēng)險，但無法根治膽囊炎，復(fù)發(fā)率高。2010年1月~2013年10月，我科對112例老年膽囊疾病患者行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(PTCD)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)( LC )，現(xiàn)就其臨床經(jīng)驗予以總結(jié)，旨在探討降低老年急性膽囊炎患者手術(shù)風(fēng)險，降低老年急性膽囊炎患者病死率。

1資料與方法

1. 1一般資料本組男42例，女70例，年齡60~88歲，平均年齡70.8歲;病程6~32年；多數(shù)患者因進油膩食物、飽餐或勞累后誘發(fā)急性發(fā)作。發(fā)病至就診時間為30~100 h，平均41h。臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛、發(fā)熱，右上腹壓痛，44例可觸及腫大的膽囊，白細胞計數(shù)升高，B超檢查均為膽囊腫大、積液。急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石頸部嵌頓96例，急勝膽囊炎16例，有合并癥者49例，其中合并冠心病者10例、高血壓者35例、糖尿病者24例、慢支肺氣腫者19例，同時有2~3種合并癥者21例。

1.2方法

1.2.1早期PTGD患者入院后積極完善血常規(guī)、凝血5項、血液生化、心電圖、胸腹部X線片、腹部B超，在1~2h內(nèi)均可完成。隨即行PTGD術(shù)，采用TOSHIBA250A與HITACHI 405超聲診斷儀，探頭中心頻率3. 5Hz，凸陣探頭。具體為B超檢查后取右側(cè)鎖骨中線至腋前線第7，8，9肋間B超定位穿刺點。穿刺點選取在正常肝組織被覆處，厚度最好>1 cm 。先訓(xùn)練患者呼吸。常規(guī)消毒鋪巾，徒手穿刺。局麻后切開一長度約為0.3 cm切口，選用8Fr豬尾巴引流管套管針經(jīng)皮經(jīng)肝在膽囊上、中1/3處穿入膽囊，進4~6 cm。拔去針芯，用針筒抽吸、抽出膽汁約5ml二送作細菌培養(yǎng)+藥敏試驗。于超聲觀察下調(diào)整豬尾巴管的置管長度，固定導(dǎo)管于皮膚后接無菌袋持續(xù)引流。置管成功后，先將膽汁完全抽出，并以0.5%甲硝唑液沖洗管道2~3次。最后用16萬IU慶大霉素+生理鹽水50 ml二沖洗2~3次，直至抽出液比較澄清為止［2］。

1.2.2中期治療患者行PTGD術(shù)后使用廣譜抗生素，待細菌培養(yǎng)的結(jié)果改用敏感抗生素，同時積極處理合并癥。合并冠心病者給對癥治療并請心內(nèi)科醫(yī)生會診，評估心臟功能可否耐受進一步LC手術(shù)，行合理的藥物治療，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機，術(shù)前2~3d停用影響凝血機制的藥物如阿司匹林等。合并高血壓者每天監(jiān)測血壓，合理應(yīng)用降壓藥物，血壓控制在20/13 kPa以下。睡眠不好者術(shù)前加用鎮(zhèn)靜藥。合并糖尿病者合理應(yīng)用降糖藥，使空腹血糖控制在10 mmol/L以下。合并慢支肺氣腫者，吸煙者戒煙，控制感染，祛痰、止咳、霧化吸入、支氣管擴張器等治療，進行肺功能鍛煉。PTGD術(shù)后經(jīng)引流管進行膽道造影?？垢腥局委熂爸委熀喜Y1~2w后行LC手術(shù)。術(shù)前復(fù)查B超，以了解膽囊水腫消退情況。

1.2.3后期LC手術(shù)方法:氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，采用三孔或四孔法操作。在建立CO2氣腹時適當(dāng)減慢充氣速度，合并心肺疾病者氣腹壓力維持在8~10mm Hg，其他患者設(shè)定為13 mm Hg。術(shù)中監(jiān)測血壓、心率、脈搏及血氧飽和度?；颊呷⊙雠P位頭高腳低右側(cè)抬高15°，盡量縮短手術(shù)時間，手術(shù)方法同常規(guī)LC。粘連較重Calot三角區(qū)解剖不清無法辨認者應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)結(jié)束后均待麻醉清醒，有咳嗽反射以后再送回病房。術(shù)后吸氧6~18 h，繼續(xù)治療合并癥。置腹腔引流管者視引流液具體情況適時拔除。鼓勵患者早期下床活動。

2結(jié)果

2. 1PTGD術(shù)后情況患者穿刺置管成功，成功率為100％，并且獲得了有效的引流減壓，患者的癥狀和體征在引流后1~3 d內(nèi)緩解或消失，術(shù)后體溫及白細胞計數(shù)逐步恢復(fù)正常。并于3~5d內(nèi)逐步恢復(fù)低脂飲食。

2.2LC術(shù)后情況順利完成LC者109例，其中3例因Calot三角區(qū)解剖不清中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)時間在40~115 min，平均65 min。置腹腔引流管者35例。行LC術(shù)者術(shù)后第1d進流質(zhì)飲食。均未發(fā)生腹腔內(nèi)出血、膽漏等術(shù)后并發(fā)癥。3例切口感染經(jīng)換藥和抗感染治療后愈合。無再次手術(shù)及死亡病例，均痊愈出院，總共住院時間10~25 d，平均16.4 d。

3討論

老年人急性膽囊炎多數(shù)需手術(shù)治療，其手術(shù)風(fēng)險主要在于常合并其他重要臟器疾患，尤以心肺疾病較多而至心肺儲備功能降低。傳統(tǒng)開腹手術(shù)的手術(shù)治療急性膽囊炎，不僅對患者的創(chuàng)傷較大，且治療過程復(fù)雜多變，有關(guān)報道其死亡率為6％~30％［3-4］，對于老年患者死亡率更高，原因多與術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及原有器官功能低下有關(guān)［5］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC )雖然創(chuàng)傷小，但對于急性期膽囊炎膽囊周圍水腫粘連，手術(shù)成功率較低。1980年Radder［8］首創(chuàng)用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊置入引流(PTGD)，不但明確了診斷，也使高危患者得到了有效的治療，但PTGD無法去除膽囊結(jié)石，無法根治膽囊炎。

3.1 老年患者行LC手術(shù)注意點術(shù)前積極治療合并癥，改善心肺功能，良好控制血糖、血壓。部分患者可請心內(nèi)科醫(yī)師術(shù)中監(jiān)護、指導(dǎo)用藥。術(shù)中從麻醉誘導(dǎo)起，行嚴密的心電監(jiān)護，充分給氧。術(shù)中保持C0，氣腹壓力在8~10 mm Hg。呼吸功能不全的患者，腹腔內(nèi)充氣壓力不應(yīng)超過12~13 mm Hg，否則會增加危險性和并發(fā)癥發(fā)生率。LC是一項技術(shù)依賴性很強的手術(shù)，尤其老年患者大多數(shù)病程長，反復(fù)炎癥發(fā)作，操作時術(shù)者應(yīng)辨清膽總管、肝總管、膽囊管三管的位置及關(guān)系，切忌盲口鉗夾、凝燙及過分牽拉，否則會導(dǎo)致膽總管損傷及術(shù)野出血等嚴重后果。Calot三角粘連致局部解剖不清，此時切忌盲動，應(yīng)有足夠耐心。 Calot三角粘連嚴重解剖困難時，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，盡量減少手術(shù)時間。對于局部水腫及操作困難手術(shù)患者，應(yīng)盡量放置肝下引流管。

3.2 PTGD與LC聯(lián)合要點行PTGT術(shù)后盡快控制感染及合并癥，復(fù)查B超待膽囊水腫消退明顯后安排LC手術(shù)。根據(jù)以上患者治療觀察，行PTGD后1~2w膽囊周圍水腫均可明顯消退，行LC手術(shù)可獲得很高成功率。若PTGD術(shù)后2~3月再行LC手術(shù)，則徒增膽囊炎復(fù)發(fā)幾率，并使膽囊周圍粘連形成致密粘連，增加手術(shù)難度。術(shù)前可以通過PTGD引流管膽道造影了解膽囊管、膽總管關(guān)系，做到對膽管關(guān)系術(shù)前心中有數(shù)。術(shù)前不拔除PTGD引流管，對于術(shù)中解剖不清可利用引流管注水或插入導(dǎo)絲幫助分辨解剖結(jié)構(gòu)。

綜上所述，我們認為PTGD與LC聯(lián)合，兩種治療方法可取長補短，大大降低老年患者急性膽囊炎并發(fā)癥，降低風(fēng)險，提高治愈率。

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編輯/王敏